Evaluation cardiologique avant chirurgie – recommandations ESC 2022

Parmi les quatre recommandations présentées au congrès 2022 de l’European Society of Cardiology qui s’est déroulé à Barcelone, les plus utiles en cardiologie générale et pratique de ville quotidienne sont assurément celles sur l’évaluation cardiologique des patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque. La précédente mouture datait de 2014 et il était temps de les mettre à jour. Je ne vais pas reprendre ici chaque point, rationnel et discussion des recommandations qui sont disponibles en ligne et seront l’objet de moults DPC/topo/présentations au cours des semaines qui viennent. Je vais me limiter à essayer de les synthétiser pour faciliter leur usage en pratique quotidienne, et critiquer (au sens premier du terme) l’un ou l’autre point qui me semblent important.

Quel bilan pour quel patient ?

Le risque lié à la chirurgie

L’évaluation du risque de mortalité et morbidité cardiovasculaire per-opératoire dépend à la fois du risque inhérent à la chirurgie et du risque lié au patient du fait de son état de santé. De l’urgence de la chirurgie dépend ce qu’il sera pertinent de réaliser comme bilan préopératoire.

Le risque des chirurgies carotidiennes a été globalement revu à la hausse par rapport à l’édition de 2014. Et la chirurgie de l’épaule, bien que l’objet régulier de demande d’évaluation cardiologique, n’est toujours pas mentionnée ; n’étant de manière évidente pas à haut risque, je la considère comme à risque modéré. Sauf symptômes et cas particulier, les chirurgies à risque faible ne nécessitent aucune évaluation cardiologique, y compris chez des patients ayant des facteurs de risque ou des pathologies cardiovasculaires.

Type de chirurgieRisque faible (<1%)Risque modéré (1-5%)Risque élevé (>5%)
Abdominale et PelvienneGynécologique mineure
Résection transurétrale prostatique
Cholécystectomie
Gynécologie majeure
Hernie Hiatale
Splénectomie
Urologique majeure
Chirurgie biliaire
Cystectomie totale
DPC
Hépatectomie
Surrénalectomie
OrthopédiqueMéniscectomieColonne
Epaule*
Genou*
Hanche
Thoraciquepneumectomie segmentaire vidéoguidéeIntrathoracique non majeurePneumectomie
TransplantationRénaleHépatique
Pulmonaire
VasculaireAnévrysme aortique (réparation endovasculaire)
Angioplastie artérielle périphérique
Carotidienne asymptomatique
Carotidienne symptomatique (endartériectomie)
Amputation
Aortique et périphérique à ciel ouvert
Carotidienne symptomatique (stenting)
Vasculaire majeure
DiversDentaire
Oeil
Reconstructrice
Sein
Thyroïde
Neurologique
ORL
Œsophagectomie
Risque des chirurgies (AVC, infarctus et décès cardiovasculaire à 30 jours). Traduit du tableau 5 des recommandations 2022, page 17
* ajout personnel absent du tableau original

Le risque lié au patient

L’estimation du risque lié au patient a notablement évolué par rapport aux recommandations de 2014.

D’une part elle intègre clairement une borne d’âge fixée à 65 ans dans nombre des facteurs de décision. Si cette limite de 65 ans pour différencier « jeune » vs « âgé » est déjà présente dans d’autres recommandations de l’ESC (notamment les recommandations 2018 de prise en charge de l’hypertension artérielle), existait (de manière plus discrète) en 2014, et peut se comprendre dans une volonté de faciliter la prise en charge, sa pertinence est douteuse dans la mesure où l’âge civil est parfois très différent de l’âge biologique. L’effet cliquet de cette limite d’âge arbitraire peut poser des problèmes. Il est ainsi assez regrettable d’envisager qu’un patient de 66 ans sans facteur de risque soit à considérer de la même façon qu’un patient de 64 ans avec facteur(s) de risque, avec potentiellement une multiplication d’examens pour lesquels le risque de surdiagnostic est loin d’être négligeable. La sujet de la fragilité est rapidement abordé et son évaluation encouragée après 70 ans, avec cependant assez peu de pistes sur la façon de l’évaluer et la prendre en charge, en dehors d’une salutaire proposition de réadaptation préopératoire.

Prise en charge du bilan préopératoire selon les recommandations

Ensuite, il n’y a plus de score de risque recommandé pour évaluer le risque opératoire. Les auteurs écrivent « les critères de sélection pour la réalisation d’examens préopératoires devraient être des critères cliniques, et non pas basé sur un score spécifique » (page 22). La justification est que la performance de ces modèles est modeste, que leur validation et validité ne sont pas systématiques, et qu’aucun ne se démarquerait franchement des autres. Les auteurs se réfèrent cependant régulièrement au Revised Cardiac Risk Index, comprenant comme items cardiopathie ischémique, maladie cérébrovasculaire, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale (créatinine supérieure à 176 µM) et diabète insulino-requérant. Un patient en prévention primaire ayant un RCRI de 1 ou plus est donc insuffisant rénal et/ou diabétique insulinotraité, ce qui en fait un patient à haut risque cardiovasculaire.

L’estimation de la capacité fonctionnelle basée sur la capacité de monter deux étages d’escalier est toujours présente et recommandée en cas de chirurgie à risque intermédiaire ou élevé, à laquelle est ajoutée la proposition d’une évaluation par le Duke Activity Status Index sans que ne soit clairement dit en dessous de quel score la capacité fonctionnelle doit être considérée comme faible (le texte donne 34, correspondant à 7 METs, ce qui est élevé pour une population âgée, et très différent de l’effort nécessaire à la montée de 2 étages, estimé à 4 METs – ce qui correspondrait plutôt à un DASI à 10). Cette évaluation fonctionnelle est fondamentale car elle conditionne en grande partie les examens à proposer au patient. Le rationnel est évidement qu’un patient inactif n’aura que peu ou pas de symptôme d’effort à même de révéler une coronaropathie ou une insuffisance cardiaque.

Quels examens pratiquer ?

J’ai essayé de résumer et synthétiser les informations dispersées dans le texte quant aux indications d’explorations complémentaires, selon le risque de la chirurgie et le terrain du patient, dans le tableau suivant. J’y ai laissé les interrogations qui persistent après la lecture de ces recommandations. Ce tableau s’entend pour des patients asymptomatiques et sans anomalie à l’examen clinique ou à l’ECG ; un point d’appel anamnestique, clinique pu paraclinique justifie évidement la poursuite des examens comme dans n’importe quelle situation médicale.

Examens proposés selon les risques liés à la chirurgie et au patient.
Vert : recommandation de classe I ; jaune : recommandation de classe IIa ; orange : recommandation de classe IIb

L’échographie cardiaque (p 26) ne doit pas être systématique. En pratique, elle devrait être réalisée en cas de mauvaise capacité fonctionnelle pour des chirurgies à risque intermédiaire ou élevé. Pour les chirurgies à risque intermédiaire chez les patients sans baisse des capacités fonctionnelles, le recours au score RCRI rend, en pratique, l’échographie cardiaque recommandée en cas d’antécédent cardiovasculaire. En cas de chirurgie à haut risque, une échographie de moins de 6 mois est recommandée chez les patients porteur d’une insuffisance cardiaque, de moins d’un an en cas de valvulopathie. Je n’ai en revanche pas trouvé d’indication sur la conduite à tenir avant une chirurgie à haut risque chez les patients actifs (et asymptomatiques) ayant des facteurs de risque mais sans maladie cardiovasculaire. De manière parallèle à ce qui est proposé pour l’imagerie de stress, on pourrait la proposer dans cette population si le patient présente 2 (ou plus) facteurs de risque cardiovasculaire.

Point majeur (qui à mon avis ne changera aucune pratique…), les tests d’effort simples n’ont strictement aucune place dans la stratification du risque (p27). Leurs sensibilité et spécificité sont trop faibles pour avoir un quelconque intérêt en dehors des cas d’indisponibilité de l’imagerie de stress ou pour évaluer la capacité fonctionnelle si l’interrogatoire est douteux, mais à ce compte là l’épreuve d’effort cardiométabolique avec analyse des échanges gazeux est plus informative pour identifier la cause de la limitation fonctionnelle et quantifier précisément le travail fourni. L’imagerie de stress est à préférer (échographie, scintigraphie, IRM), et les indications ont été limitées aux patients ayant une faible capacité fonctionnelle pour une chirurgie à haut risque, en cas de facteurs de risque opératoire (selon le score RCRI) ou de haut risque de maladie coronaire (ECG ou échocardiographie anormaux, présence de deux ou plus facteurs de risque cardiovasculaires) ou d’antécédent de revascularisation, et très éventuellement (grade IIb-B) en cas de chirurgie à risque intermédiaire chez les patients ayant une faible capacité fonctionnelle et des facteurs de risque opératoire (score RCRI). Un patient actif et asymptomatique n’a pas besoin de réaliser une imagerie de stress pour rechercher une maladie coronaire occulte, et certainement pas un test d’effort ergométrique. Cette approche est cohérente avec les données de la littérature. L’une des études citée suggère même que l’association du score RCRI avec le pronostic est meilleure que l’échographie de stress (si on dépasse la lecture de l’abstract). Illuminaty et al n’ont retrouvé aucun bénéfice à un test d’ischémie systématique suivi d’une revascularisation coronaire avant endartériectomie carotidienne, et l’étude CRAP n’a pas non plus trouvé de bénéfice à une revascularisation systématique avant chirurgie vasculaire majeure. La baisse du nombre de test d’effort en préopératoire des arthroplasties de hanche ou de genou ne s’accompagne d’ailleurs pas d’une élévation de la mortalité. Il est donc temps de commencer à changer des pratiques consommatrices de temps cardiologique et qui n’apportent strictement aucun bénéfice aux patients.

Sur les médicaments

La gestion des anti-agrégants, des AVK et des AOD (poursuite, arrêt, remplacement par héparine), selon les risques hémorragiques des chirurgies et les risques thrombotiques des patients est clairement explicitée. Je vous renvoie aux pages 32 et suivantes abondamment illustrées de schémas récapitulatifs. De façon résumée, le relais anticoagulant – héparine est l’exception, la règle générale est qu’il ne faut pas faire de relais en raison de l’augmentation du risque hémorragique. La question revenant régulièrement, rappelons – et c’est clairement mentionné dans ces recommandations – que la majorité des interventions dentaires peut se faire sous traitement anticoagulant (voir également les recommandations 2015 de la société française de chirurgie orale).

Le problème des biomarqueurs

Le point le plus discutable de ces recommandations – et pourtant souligné comme une grande avancée lors de la présentation de Sigrun Halvorsen à Barcelone – est à mon avis la place donnée au dosage systématique de la troponine et du BNP/NT-proBNP en préopératoire.

Alors que le dosage de troponine n’était proposé (grade IIb-B, donc plutôt à ne pas faire) que chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie à haut risque, il maintenant recommandé (avec un grade I-B !) dès lors que le patient a une pathologie cardiovasculaire, des facteurs de risque ou même juste plus de 65 ans ! Cette recommandation ne se base que sur des études observationnelles montrant qu’une troponine élevée en préopératoire est associée à un taux d’évènements per- et postopératoireS plus important, mais aucun essai prospectif randomisé n’a démontré que ce dosage permet de changer le pronostic des patients. La troponine reflète la souffrance myocardique dont l’ischémie n’est qu’une cause parmi d’autre, ischémie elle-même marqueur (et non facteur) de risque de l’étendue de la maladie coronaire. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que les patients ayant une élévation de la troponine soient plus à risque de problèmes autour de l’intervention chirurgicale, puisque ce sont justement les plus malades et graves. Le risque majeur que je vois est que la positivité de ce dosage va entrainer la réalisation d’imageries coronaires qui trouveront nécessairement des sténoses significatives chez ces patients à risque cardiovasculaire, lésions qui finiront stentées, alors même que l’ensemble de la littérature de la dernière décennie va à l’encontre du dépistage des patients asymptomatiques et de la prise en charge interventionnelle dans la maladie coronaire stable et que cela retardera ou compliquera la prise en charge chirurgicale en raison de la double anti-agrégation*.

La justification de ce dosage est de servir de valeur de base comparative pour un deuxième dosage recommandé entre H24 et H48 après une chirurgie à risque intermédiaire ou élevée dans la même population que le dosage de troponine initial. Là encore, le rationnel est une avalanche d’études observationnelles retrouvant certes une association entre élévation de la troponine post-opératoire et moins bon pronostic, mais oubliant que les causes d’élévation de la troponine en post-opératoire sont extrêmement nombreuses et certainement pas toutes synonymes de dommage myocytaires irréversibles. Aucune étude prospective ne démontre que ce dosage, par ce qu’il entrainerait un changement de prise en charge, changerait le pronostic de ces patients, ni ne soit pas à l’origine d’une débauche d’examens complémentaires avec son cortège de diagnostics en excès et d’iatrogénie. Les données récentes évoquent que le risque de survenue d’un infarctus de type 2 (infarctus fonctionnel sans occlusion coronaire athérothrombotique) n’est pas tant associé à la chirurgie qu’à l’importance de l’atteinte coronaire sous-jacente. En l’absence d’étude étayant son usage et confirmant son bénéfice, ce dosage systématique risque de multiplier les appels pour des avis cardiologiques, les examens complémentaires et notamment les échographies cardiaques voire les coronarographies (acte rationnel devant une élévation aiguë de la troponine), la mise en évidence d’incidentalomes et leur traitement inutile, au détriment d’une prise en charge pertinente. Il faut aussi rappeler que la limite de décision pour la troponine telle quelle est proposée a été calibrée pour les infarctus extrahospitaliers, et qu’elle semble beaucoup trop sensible en dehors de ce contexte (l’extrême sensibilité de ces dosages leur fait perdre tout spécificité), sans compter l’effet de l’insuffisance rénale. Le seul essai randomisé mentionné dans cette partie des recommandations, l’essai MANAGE, montrait que le DABIGATRAN, chez des patients ayant fait une souffrance myocardique peropératoire, permettait de diminuer un critère primaire composite et hétéroclite. Outre le fait que seul le composant « AVC non-hémorragique » était significativement diminué, cet essai ne démontre pas l’intérêt d’un dosage systématique de la troponine mais juste de la prise en charge d’une cause d’élévation peropératoire de la troponine.

Paradoxalement, le dosage des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP), recommandé dans la même population, est affublé d’un niveau de preuve plus faible (grade IIa-B) alors même qu’il existe, pour le coup, deux essais randomisés (PONTIAC chez les diabétiques et STOP-HF en cas de facteur de risque cardiovasculaire) montrant que le dosage dans une population à risque permettrait d’améliorer la prise en charge et le pronostic des patients.

Conclusions

8 ans après, la mise à jour de recommandations qui concernent principalement le bilan cardiologique préopératoire devenait nécessaire. Certains éléments importants ne sont pas toujours facilement accessibles ou restent obscur. Je pense notamment à l’usage du DASI mentionné à plusieurs reprises mais sans définir de valeur limite devant modifier la prise en charge, des informations importantes perdues dans les notes de tableau, le recours régulier au RCRI alors même qu’aucun score ne devrait être utilisé. Elles ont le mérite de mettre à plat l’intérêt des examens de routine que sont l’ECG, l’échocardiographie ou l’épreuve d’effort. Elles font cependant le grand écart entre une volonté manifeste de limiter ces explorations préopératoires largement pratiquées mais inutiles, et la généralisation d’un dosage de troponine jusque là jamais réalisé mais à risque de cascade d’examens complémentaires. Autant le sens clinique est mis en avant dans la première partie des recommandations, autant ce sens clinique est ultérieurement abandonné au profit d’une médecine centrée sur une valeur biologique, sans compter la limite d’âge dichotomique faisant l’impasse sur les nuances cliniques.

Ce n’est plus de l’evidence-based medicine, c’est de la number-based medicine


*Pensée pour ce patient arrivé à l’hôpital pour un appel de greffe rénale, finalement admis en USIC pendant une de mes gardes, car la troponine demandée par l’anesthésiste lors du bilan d’admission était élevée, et le patient asymptomatique. Le patient n’a pas été greffé, mais la troponine s’est normalisée après la dialyse suivante…

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