Quel bilan réaliser en cas d’hypertension artérielle ?

Au moins la moitié des patients avec une HTA ayant également au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire (CV), l’objectif du bilan est de rechercher les comorbidités et estimer le risque CV, et d’envisager l’hypothèse d’une HTA secondaire. Le bilan minimal, qui ne change guère d’une recommandation à l’autre, serait celui-ci, complété secondairement selon les anomalies qui seraient alors mises en évidence (par exemple échographie rénale en cas de baisse du DFG) :

• Glycémie à jeun et HbA1c au besoin : estimation du risque CV et bilan des comorbidités
• Bilan lipidique : estimation du risque CV
• Sodium, potassium, hémoglobine, calcium, TSH : recherche d’hypertension secondaire
• Créatinine et calcul du DFG, rapport albumine/créatinine urinaire : estimation du risque CV, recherche d’hypertension secondaire, adaptation du traitement, recherche de lésions liées à l’hypertension
• ECG : recherche de lésions liées à l’hypertension, bilan de comorbidité

Place de l’ECG

L’ECG fait systématiquement partie des examens de base à faire chez tout patient présentant une HTA nouvellement diagnostiquée, quelles que soient les recommandations, en association au bilan biologique ; comme si l’ECG était aussi largement accessible qu’un prélèvement sanguin.

Pourtant, si la présence d’anomalies électriques évocatrices d’hypertrophie est associée à un moins bon pronostic, cette étude, citée dans les recommandations, montre que la valeur intrinsèque de l’ECG est très faible, que ce soit pour exclure ou affirmer le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire. Ainsi plus d’un tiers des patients ayant un ECG normal avait malgré tout une hypertrophie ventriculaire échographique. Certes l’étude de Bahtia est menée chez des patients à faible risque CV et notamment sans HTA, mais on rappellera qu’elle montrait que l’ECG systématique entrainait surtout une augmentation des examens d’aval sans bénéfice sur les évènements cliniques. Dans ses recommandations de 2018, l’USPSTF discutait de l’intérêt potentiel de l’ECG systématique chez les patients à risque CV intermédiaire ou élevé, ayant par ailleurs conclu que les données publiées à date étaient insuffisantes pour émettre une recommandation dans cette population. En substance, l’ECG systématique n’apporte aucun bénéfice chez les patients à faible risque CV, ni probablement chez les patients à haut risque CV qui doivent être, quoi qu’il arrive, pris en charge de manière « agressive ». L’ECG serait donc avant tout intéressant pour reclasser certains patients à risque intermédiaire comme étant finalement à haut risque et motiver l’instauration d’un traitement qu’on aurait sinon différé.

Partant, il n’est absolument pas certain que l’ECG soit nécessaire chez tous les patients chez qui une HTA est mise en évidence, et à mon sens il n’y a aucune utilité d’envoyer un patient ayant un diagnostic d’HTA chez le cardiologue « juste pour ça ».

Place de l’échocardiographie

L’échographie cardiaque est en revanche l’examen de choix pour poser un diagnostic d’hypertrophie ventriculaire post-hypertensive. Mais dans une étude de petite taille, la seule semble-t-il ayant évalué prospectivement l’intérêt de l’échographie cardiaque systématique chez les patients hypertendu, si l’échographie cardiaque systématique initiale en cas d’HTA récemment diagnostiquée détectait davantage de patients présentant une hypertrophie ventriculaire, elle n’entrainait pas de plus grande réduction de l’indice de masse ventriculaire gauche ni à d’amélioration du contrôle de la pression artérielle après 6 mois de traitement. Autant dire qu’il est heureux que les auteurs des recommandation affublent d’une faible classe IIB-B leur proposition de réaliser une échographie cardiaque aux patients ayant une pression artérielle élevée sans HTA (pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg) afin de déterminer l’intérêt d’un traitement !

En cas d’HTA avérée, l’échographie cardiaque n’est proposée qu’en cas d’anomalie ECG (ou de signe et symptôme de maladie cardiaque, évidemment), alors qu’on vient d’évoquer la mauvaise valeur intrinsèque de l’examen. Mais puisqu’il faudra de toute façon traiter un patient ayant une pression artérielle supérieure à 140/80 mmHg, l’examen apporte-t-il quelque chose à la prise en charge ? Certes il permet de rechercher une atteinte d’organe cible et d’établir un pronostic, mais ça ne change rien à la prise en charge qui reposera, avec ou sans hypertrophie et donc avec ou sans échocardiographie, sur un traitement antihypertenseur. C’est d’ailleurs la position de l’ISH.

Étant entendu que la discussion ne porte pas sur les patients ayant des signes et/ou symptômes de maladie cardiaque, l’intérêt de l’échocardiographie semble plutôt se trouver par exemple chez les patients à faible risque CV, ayant une pression artérielle un peu au dessus de 140 mmHg (135 mmHg en automesure), et qu’on rechignerait à traiter, ou les patients à risque CV plus élevé et en prévention primaire, ayant une HTA blouse blanche avec une pression artérielle à domicile à 130-140 mmHg. Le but étant d’identifier des patients relevant d’une prise en charge du fait du retentissement myocardique d’une pression artérielle jugée ponctuellement « normale ».

Hypertension artérielle secondaire

Un bilan à la recherche d’une HTA secondaire doit être réalisé en cas de découverte d’une HTA avant 40 ans, en cas d’hypokaliémie (mais la moitié des patients au moins ayant une HTA secondaire n’ont pas d’hypokaliémie) ou d’HTA sévère d’emblée. Il est vrai que les hyperaldostéronismes primaires sont largement sous diagnostiqués – je vois tous les mois arriver en consultations des patients quarantenaires, hypertendus depuis plusieurs années, sans jamais de bilan étiologique correctement réalisé. Ce sous-diagnostic est probablement une des raisons pour lesquelles les auteurs recommandent (classe IIa-B, sans citer d’études), que tout patient ayant une HTA de découverte récente bénéficie d’un dosage de rénine et d’aldostérone sanguines. En substance, faire un dépistage d’hyperaldostéronisme à tout nouveau patient hypertendu.

Dans une étude publiée en 2017, la prévalence globale de l’hyperaldostéronisme était calculée à 5,9% dans une cohorte de patients italiens tout venant (allant de 3,9% à 11,8% selon le niveau de pression artérielle). C’est assez cohérent avec données françaises qui évoquent que la prévalence de l’hyperaldostéronisme serait de 6 à 18 % selon le niveau de pression artérielle. La validité intrinsèque du rapport rénine/aldostérone utilisé pour poser le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire est très variable selon les études : sensibilité entre 10 et 100%, spécificité 70 à 100%. Pour une sensibilité et une spécificité hypothétiquement très bonnes de 80%, et une prévalence de 6%, la valeur prédictive positive du ratio rénine/aldostérone serait de 20%, pour une valeur prédictive négative de 98%. Avec une incidence de l’HTA d’un million, et sachant que les dosages de rénine et d’aldostérone sanguines coutent 19,5 € chacun, faire une recherche systématique d’hyperaldostéronisme à tous les patients chez qui on découvre une HTA aurait un coût annuel de 39 millions d’euros, auxquels il faut ajouter le coût de 236.000 TDM surrénaliennes et/ou cathétérisme des veines surrénales (et le risque de complication de ce dernier), et les conséquences plus large du surdiagnostic. Sans compter les contraintes pré-analytiques du prélèvement sanguin.

Un programme de dépistage s’évalue tout autant qu’un traitement. On ne peut pas justifier un dépistage de tous les patients ayant une HTA de novo au motif qu’on rate des patients ayant une forme d’HTA plus sévère que les autres, sans s’assurer que ce dépistage améliore effectivement le pronostic et en ignorant les conséquences pour les faux-positifs. Le problème est exactement le même que celui du dépistage de la maladie coronaire par épreuve d’effort. Peut-on vraiment penser qu’un dosage de rénine et d’aldostérone est nécessaire chez un patient de 62 ans, inactif et en surpoids, chez qui on vient de mettre en évidence une pression artérielle à 150/80 mmHg ? Augmenter la probabilité prétest est la meilleure façon de diminuer les faux positifs. Avec une prévalence de 20%, la valeur prédictive positive du ratio rénine/aldostérone passe à 50%. Raison pour laquelle les auteurs d’un papier récemment publié proposent certes d’élargir la population chez qui le dosage devrait-être réalisé, mais sans pour autant dépister tout le monde :

• HTA résistante
• Pression artérielle supérieure à 150/100 mmHg (confirmé à plusieurs mesures)
• Hypokaliémie spontanée ou induite par diurétiques
• Incidentalome surrénalien
• Apnée du sommeil
• Antécédent familial d’hyperaldostéronisme
• Accident vasculaire cérébral précoce
• Fibrillation atriale inexpliquée
• Hypertrophie ventriculaire gauche, dysfonction diastolique, microalbuminurie ou maladie rénale chronique anormalement sévères compte tenu de la charge tensionnelle
• Hypertension artérielle chez une femme souhaitant être enceinte

Deux réflexions pour conclure sur ce sujet : l’âge n’apparait pas ; et la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche « disproportionnée » est un argument de plus pour faire une échographie cardiaque avant tout aux patients à la limite de l’indication de traitement antihypertenseur.

Comment prendre en charge l’hypertension artérielle ?

La cible tensionnelle à atteindre sous traitement est 120-129/70-79 mmHg pour tous les patients jusqu’à 85 ans (voir plus bas). Relevons ce passage où les auteurs fixent comme cible thérapeutique 120/70 mmHg précisément avant de condescendre à tolérer un objectif à 120-129/70-79 mmHg à la demande des reviewers et des patients (page 53)…

En 2021, dans la revue que nous avions rédigée, nous montrions que les données publiées à date validaient l’intérêt d’une baisse tensionnelle en-dessous de 140/90 mmHg au-delà de 65 ans, mais que si les bénéfices à une baisse supplémentaire étaient réels, ils étaient marginaux, sans effet sur la mortalité, et d’autant plus discutables à mesure que la population étudiée avançait en âge. C’est d’ailleurs la position de l’ISH en 2020 et de l’ESH en 2023 : 120-130/70-80 mmHg avant 65 ans, inférieure à 140/90 mmHg après 65 ans, l’ESH suggérant la possibilité de viser 120-130 mmHg selon la tolérance. Or, il n’y pas eu depuis de nouvelle étude prospective interventionnelle sur le sujet…

La question de l’HTA blouse blanche n’étant pas évoquée dans ce document, je vous renvoie à la discussion présente dans les recommandations de l’ESH de 2023. Les auteurs rappellent en revanche qu’à ce jour il n’est pas clair si la prise en charge d’un HTA diastolique isolée apporte un bénéfice en termes de réduction des évènements CV. Aucune étude ne valide l’initiation d’un traitement pharmacologique chez des patients ayant souvent une obésité et/ou des problèmes métaboliques, dont la prise en charge pourrait permettre d’améliorer la charge tensionnelle. Là encore la discussion est plus complète dans les recommandations de l’ESH de 2023 auxquelles je vous renvoie. A titre personnel je traite – pharmacologiquement parlant – assez peu les patients ayant une HTA diastolique isolée.

La base de la prise en charge est non-pharmacologique. Ça semble évident (sauf sur Twitter…), mais c’est pourtant rarement fait, que les professionnels de santé ne prennent pas le temps d’expliquer et accompagner, et/ou que les patients ne le fassent pas – parce que c’est difficile de changer des habitudes de vie. Les éléments de base sont les mêmes que dans chaque recommandations : activité physique aérobie pendant au moins 150 minutes par semaine, lutte contre la sédentarité, arrêt du tabac, perte de poids et diminution des apports en alcool et boissons sucrés. Heureusement, le café ne pose pas de problème, une consommation importante étant même associée à une baisse de la pression artérielle (je suis sauvé !). Ces recommandations sont tout autant valables pour prévenir l’HTA que pour la prendre en charge.

Baisse des apports sodés

L’utilité de la baisse des apports sodés comme moyen thérapeutique dans l’hypertension est bien documentée, avec une effet dose-réponse assez linéaire. Sur la base des recommandations de l’OMS, les auteurs proposent de diminuer la consommation de sodium à 2 g par jour, ce qui correspond à un total de 5 grammes de sel par jour. C’est aussi bas que chez les insuffisants cardiaques. Chez ces patients au pronostic beaucoup plus grave, l’étude OFICsel avait suggéré qu’un régime hyposodé strict était une source de surcharge mentale pour les patients, avec une adhérence à long terme extrêmement faible. Les auteurs reconnaissent d’ailleurs que la facilité à atteindre une telle cible (moins de 5 grammes de sel par jour) peut être débattue, mais ne donnent aucun moyen pour arriver à ce qui correspond à la baisser de moitié de la consommation sodée des français (la moyenne alsacienne doit être encore supérieure…).

Sans nier le bénéfice de la baisse des apports sodés, les effets bénéfiques constatées dans les études d’intervention ont été obtenue dans des conditions représentant mal la réalité quotidienne. Dans TONE par exemple, malgré un accompagnement hebdomadaire puis bimensuel, à peine 40% des patients a un apport sodé inférieur à 1,8 g de sodium à 9 mois (4,5 g de sel), la moyenne tournant vraisemblablement autour de 6 à 7 g/l de sel (ce qui permet tout de même d’obtenir un effet significatif sur le critère primaire). Quand à l’étude DASH, régulièrement citée comme l’illustration de l’intérêt du régime désodé, elle n’a duré que trente jours, l’apport sodé étant parfaitement contrôlé parce que les repas étaient fournis aux patients par les équipes de diététiciens de l’étude.

Le sujet mériterait un billet à lui tout seul. Loin de moi l’idée de minimiser le rôle de la baisse des apports sodés dans la prévention cardiovasculaire, il faut cependant être réaliste dans ce qui est atteignable par des patients « de la vraie vie ». 5 grammes de sel par jour est un objectif très difficile à tenir sur le long terme, et pour lequel on n’a finalement pas vraiment d’étude. On peut déjà accompagner les patients pour viser, comme dans TONE, environ 7 grammes de sel par jour. Ce serait déjà un énorme progrès. Il vaut mieux un régime moins strict mais suivi, plutôt qu’un régime plus strict qui n’est pas suivi…

L’un des moyens d’y arriver peut être d’avoir recours aux sels de régime, qui apportent une part de chlorure de potassium à la place de chlorure de sodium. J’en parlais notamment ici, en soulignant certaines précautions à prendre. A mon sens, ça ne règle pas le problème de l’appétence pour le goût salé, au même titre que les édulcorants ne règlent pas l’appétence pour le goût sucré. Il est peut-être plus utile d’apprendre à lire les étiquette et désapprendre à aimer le sel, ne serait-ce que parce qu’une grande part de l’apport sodé vient des produits transformés, plus que de la salière…

Traitements pharmacologique

L’une des principales critiques faites aux recommandations de l’ESH de 2023 est d’avoir remis les bétabloquants comme potentiel traitement antihypertenseur de première ligne. Les arguments qui vont à l’encontre de ce choix sont très bien résumés dans cet article de J. Mandrola. Les recommandations de l’ESC de 2024 sont claires à ce sujet, plaçant les bétabloquants en 5^ème ligne thérapeutique, après les IEC/ARA2, inhibiteurs calciques, diurétiques thiazidiques et apparentés, puis spironolactone. Évidemment, il ne s’agit pas d’arrêter un traitement bétabloquant justifié par une autre indication, notamment insuffisance cardiaque à FEVG altérée ou angor. Le post-IDM n’est cependant plus une excuse valable, et c’est une erreur de mettre dans la table 27 que les bétabloquants sont un traitement recommandé chez les patients avec un antécédent d’IDM. Les autres classes thérapeutiques (alpha bloquants, antihypertenseurs centraux, etc) sont à éviter en l’absence d’effet sur les évènements cliniques.

Il n’y a pas de changements concernant la prise en charge pharmacologique. En première ligne, on choisira parmi IEC/ARA2, inhibiteurs calciques (ICa) ou diurétiques thiazidiques (ou thiazidique-like). Aucune référence aux méta-analyses de la Cochrane évoquant que les thiazidiques seraient préférables en première ligne (ici, là ou encore ici) ni que les IEC sont à préférer aux sartans. L’association fixe à demi dose est toujours recommandée en première intention plutôt qu’une monothérapie à dose pleine, malgré l’absence de données robustes sur ce sujet. En cas d’inefficacité thérapeutique, il faudrait plutôt ajouter une troisième molécule à demi-dose (trithérapie IEC/ARA2 + ICa + thiazidique) plutôt que de passer à une dose pleine de la première association, si on en croit la figure 18, ce qui n’est pas explicité dans le texte. Ca ne repose sur rien et je ne vois pas l’intérêt en dehors d’augmenter le nombre de comprimés, puisqu’aucune triple association n’est disponible en France.

L’efficacité du traitement doit être évaluée par des mesures ambulatoires, réalisées un mois après introduction ou changement de posologie, puisque c’est le délai pour qu’un traitement antihypertenseur atteigne sa pleine efficacité. En l’absence de contrôle tensionnel sous trithérapie à pleine dose, l’étape suivante est l’ajout de spironolactone, et surtout la prise d’un avis spécialisé. Il est d’ailleurs préférable d’attendre cet avis avant de modifier le traitement ; en effet, une recherche d’hyperaldostéronisme impose un arrêt d’au moins 4 semaines du traitement par spironolactone (au moins 2 semaines pour les IEC/ARA2).

Patients âgés

Rompant avec les recommandations précédentes, les auteurs ne fixent plus la barre du sujet très âgé à 80 ans mais à 85 ans. Bien que le choix reste de toute façon arbitraire, il n’est pas plus explicité que cela. Cependant, le nombre de révolutions autour du Soleil n’est pas le le seul, voire le meilleur, critère pour éclairer l’hétérogénéité de cette population. L’âge dit physiologique intègre la notion de fragilité et paraît plus pertinent bien que plus complexe à considérer. En ce sens, les recommandations enjoignent d’évaluer la fragilité des patients les plus âgés en utilisant le Score de Fragilité Clinique de Rockwood. La limite entre fragilité et incapacité se situe à 6 ; à ce niveau et au-delà la fragilité s’efface au profit du handicap dans les actes de la vie quotidienne.

Les auteurs ne semblent pas discuter outre mesure la limite d’initiation de traitement à 140/90 mmHg, quel que que soit l’âge. Il faudrait juste être attentif chez les patients fragiles. Pourtant, aucune étude randomisée n’ayant porté sur les plus de 80 ans n’a actuellement démontré d’intérêt à traiter avant une pression artérielle de 160 mmHg (soit environ 155 mmHg en automesure), ce qui est la recommandation de l’ESH de 2023. La pression artérielle initiale était de 170 mmHg dans HYVET (étude neutre, rappelons-le), 150 mmHg (après correction liée à la méthode de mesure) dans SPRINT-senior. Et ces essais n’ont inclus qu’une minorité de patients fragiles. La méta-analyse publiée dans le Lancet souffre des même biais précédemment cités, notamment que certains des patients avec les pression les plus basses à l’entrée dans les études étaient déjà sous traitement.

Jusqu’à 85 ans, les patients doivent être tous considérés de la même manière, avec une cible tensionnelle à 120-129/70-79 mmHg (dont on a déjà vu plus haut la limite pour des patients plus jeunes). Au-delà de 85 ans, les auteurs ne donnent pas de cible thérapeutique. Une cible si basse à cet âge ne repose pas sur grand-chose, l’étude HYVET, réalisée chez des patients de plus de 80 ans étant neutre sur son critère primaire. J’ai déjà parlé ici de l’étude STEP. Seule l’étude SPRINT-senior valide cet objectif d’une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg, avec cependant une généralisation très discutable. En 2021, E. Maeker et moi-même concluions :

« L’ensemble de ces considérations invitent à la prudence lors des tentatives de généralisation des résultats des grandes études. Les personnes âgées en bonne santé, exemptes de troubles neurocognitifs et autonomes dans leurs activités de la vie quotidienne pourraient probablement bénéficier du même schéma de prise en charge thérapeutique que des personnes plus jeunes, surtout si leur risque CV est élevé. Chez elles, la probabilité d’événement indésirable iatrogène reste faible en comparaison du risque. Il est possible que chez ces personnes et jusqu’à 80 ans, envisager une PAS cible entre 130 et 140 mmHg permette de diminuer la mortalité, les AVC ou les poussées d’IC sans effet adverse invalidant. En revanche, pour les plus fragiles ou institutionnalisés, particulièrement en présence d’HO ou de chute, les risques d’effets indésirables grèvent les bénéfices thérapeutiques. Dans ce cas, la PAS cible serait plus certainement comprise entre 140 et 150 mmHg. Au-delà de 80 ans, les données disponibles à ce jour ne montrent un intérêt que pour une PAS cible en prévention primaire de 140—150 mmHg. »

Le traitement dans cette population sera préférentiellement une monothérapie, afin de diminuer le risque iatrogène chez des patients souvent polymédiqués. Les inhibiteurs calciques sont à privilégier, notamment l’amlodipine, la molécule la mieux étudiée dans ce contexte. Les bétabloquants sont encore et toujours à proscrire en dehors d’autres indication que l’hypertension.

Et en pratique ?

Si on on reste à ce qui est documenté par la réalité des études d’intervention publiées à date, en cas d’HTA confirmée par mesures ambulatoire

1. On fait réaliser un premier bilan biologique
2. On fait un bilan d’HTA secondaire en cas de patient de moins de 40 ans, d’HTA sévère d’emblée ou d’hypokaliémie
3. On débute un traitement par diurétique thiazidique(-like) éventuellement associé à un IEC ou un ICa, à moduler en fonction des comorbidités (nécessité de néphroprotection par un IEC par exemple)
4. On adapte le traitement par palier de 3 à 4 semaines avec comme objectif (à nuancer en fonction de l’état clinique du patient)
   • Avant 65 ans : 120-130 mmHg
   • Entre 65 ans et 80 ans : 130-140 mmHg
   • Après 80 ans : 140-150 mmHg

Et quand est-ce qu’on adresse au cardiologue ? C’est une très bonne question à laquelle personne n’a réellement apporté de réponse étayée. Les cardiologues doivent-ils voir tous les nouveaux hypertendus au moment du diagnostic ? Probablement pas. Outre son expertise du sujet, l’apport du cardiologue tenant essentiellement dans la réalisation de l’échocardiographie et de l’ECG, il n’est pas certains que les patients ayant le plus haut risque CV soient ceux qui bénéficient le plus de la consultation puisque l’indication thérapeutique ne se discutera pas ; mais plutôt ceux dont la pertinence d’introduction d’un traitement se pose ou pour qui un bilan étiologique est nécessaire : HTA sévère d’emblée, sujet jeune avec pression artérielle limite, charge tensionnelle difficile à maitriser… Je suis preneur de vos avis sur le sujet. Ce qui est certain, c’est qu’il n’y a aucun intérêt à ce que les cardiologues voient annuellement tous les hypertendus. Un patient asymptomatique ayant une HTA maitrisée n’a pas besoin de cardiologue.

Conclusion

Ces recommandations 2024 me laissent deux impressions. Premièrement, vouloir faire différemment des recommandations de 2023 pour le simple fait de se démarquer. Deuxième, qu’elles ont été rédigées par des personnes ne voyant pas de patients. Ce sont des recommandations d’épidémiologistes (sans dénigrer le rôle fondamental de l’épidémiologie) qui considèrent que les études observationnelles suffisent pour fixer des seuils d’intervention et de cible thérapeutique toujours plus bas, en décalage avec les données des études d’intervention. Toute la discussion autour des pressions artérielles « non élevée » ou « élevée sans HTA » est, à mon sens, déconnectée de la pratique médicale quotidienne et de la réalité clinique, tout comme cette lubie de vouloir fixer un chiffre cible précis (120/70 mmHg) comme objectif thérapeutique unique. Je ne parle même pas des risques de surdiagnostic saupoudrés de disease mongering qu’apporteraient le dépistage universel de l’hyperaldostéronisme ou la litanie d’examens complémentaires à faire pour trouver une porte d’entrée à un traitement.

Bref, s’il y a quelques bonnes idées, comme la simplification du diagnostic d’HTA pour tout patient ayant une pression artérielle supérieure à 140/80 mmHg, ou l’emphase faite en fin de document sur le partage de tache et la délégation de prescription (dont je n’ai pas parlé, le texte est déjà assez long), elles me semblent globalement assez peu adaptées à la pratique clinique.

Je remercie JC Grange pour son billet de blog au sujet de ce dyptique, qui vient apporter des précisions bienvenues sur des sujets que je n’ai pas abordés. Allez le lire !