Encore régulièrement, je vois apparaître, dans des compte-rendus de consultation, des ordonnances, des discussions sur les réseaux sociaux ou entre médecins (en particuliers entre cardiologues), l’idée que la prise d’ASPIRINE en prévention primaire serait une bonne idée – au moins chez certains patients s’empressent de préciser l’un ou l’autre de mes interlocuteurs. Pourtant, 2018 a vu la publication des résultats de 3 essais randomisés contrôlés évaluant la place de l’ASPIRINE en prévention cardiovasculaire primaire contre placebo, trois essais dont les résultats sont particulièrement concordants. Ces résultats battent en brèches des certitudes établies depuis 30 ans, mais construites, comme dans bien d’autres domaines médicaux, sur des données « scientifiques » biaisées et/ou mal interprétées.

Avant d’en venir au sujet de ce billet, quelques rappels que je pense importants :

• Le paradigme actuel de la maladie athérothrombotique est de rattacher les événements ischémiques à l’occlusion d’une artère par un caillot sanguin, ayant embolisé ou formé in situ à partir d’une plaque d’athérome. Il semble donc logique de penser que diminuer la formation de caillot par la prise d’ASPIRINE permet de diminuer les événements ischémiques. Mais bien qui séduisante et cohérente, cette hypothèse – comme toutes les autres – doit être validée par l’expérience, surtout si en parallèle se développe un traitement permettant de diminuer la formation de la plaque d’athérome (les statines).
• L’être humain ne se réduit pas un système cardiovasculaire voire cardio-artériel. La prévention des événements ischémiques ne peut pas se faire sans la considération de l’organisme dans son ensemble et donc la prise en compte du risque que nos traitements peuvent faire courir aux patients, même si ces risques semblent sortir du champs d’intérêt de la cardiologie.
• L’ASPIRINE est bien souvent perçue comme une molécule dont la prescription ne s’accompagne que de risques minimes et d’effets secondaires certes parfois gênant mais sans gravité notable en comparaison des événements ischémiques. Pourtant, les différentes études et méta-analyses dans la fibrillation atriale montrent que le risque hémorragique n’est pas négligeable. Et s’il y a des infarctus myocardiques de petite taille ou de grande taille, l’hémorragie intracrânienne, plus rare, et cependant pourvoyeuse de séquelles plus sévères.
• Est considéré comme de la prévention secondaire par l’European Society of Cardiology : accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, infarctus du myocarde, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, pontage aorto-coronaire, angioplastie coronaire, angor stable, sténose carotidienne > 50 %, atteinte > 50 % de deux artères coronaires

A l’attention notamment des patients qui liraient cet article : je rappelle qu’il ne s’agit pas de remettre en cause l’ASPIRINE dans la prise en charge cardiovasculaire secondaire, et qu’il ne faut jamais interrompre un traitement sans l’accord de son médecin.

Fondation

La place centrale prise par l’ASPIRINE dans la prévention cardiovasculaire primaire date de la publication en 1989 de la Physician Health Study. Cette étude a randomisé 22.000 médecins hommes américains en prévention primaire entre ASPIRINE 325 mg ou placebo (il y avait également une deuxième randomisation entre béta-carotène ou placebo, étude négative). L’étude a été interrompue prématurément en raison de la diminution significative du risque d’infarctus du myocarde (fatal ou non) dans le groupe ASPIRINE (RR 0,56 ; IC95% 0,45-0,70 ; p <0,00001 ; NNT 542). Sauf que… le critère primaire était la mortalité cardiovasculaire (ici), et que sur ce critère, l’étude est neutre. Il n’y a pas non plus de différence sur les accidents vasculaires cérébraux ou la mortalité totale. L’essai est donc présenté comme positif alors qu’il ne l’est que pour un critère secondaire. Il a été interrompu prématurément sur ce critère, favorisant le bras traitement et diminuant la puissance statistique qui aurait pu éventuellement faire émerger une augmentation de la mortalité à long terme… Je passe sur la multiplications das analyses sur des critères secondaires et co-critères afin de trouver des résultats significatifs. Les analyses de sous-groupes montraient alors que ceux qui tiraient le plus de bénéfice de l’ASPIRINE étaient les patients de plus de 50 ans, ou ceux avec un taux bas de cholestérol (pour mémoire, les statines n’existaient pas et on ne peut donc rien extrapoler de cette donnée de nos jours) mais que le tabac, le diabète, l’hérédité, l’hypertension artérielle ou l’obésité n’avaient aucune incidence sur le bénéfice de l’ASPIRINE. En d’autre terme, les patients normalement plus à risque ne semblent pas plus bénéficier du traitement. Mais du côté des effets indésirables, que voit-on ? Une augmentation significative des melena (3,3% vs 2,2% ; p<0,00001 ; NNH 91) et une augmentation du risque de transfusion sanguine (RR 1,71 ; IC95% 1,09-2,69 ; p = 0,02).

Publiée en 2005, la Womens’sHealth Study est également une étude factorielle 2×2, ayant comparé d’une part vitamine E vs placebo (ça ne fonctionne pas), et d’autre par ASPIRINE 100 mg vs placebo, et menée chez 39.876 femmes en prévention primaire, avec un suivi moyen de 10 ans. Le critère primaire était un critère combinant infarctus myocardiques non fatals, AVC non fatals et décès cardiovasculaires. L’étude a été présentée comme positive car diminuant le risque d’AVC (RR 0,83 ; IC95% 0,63-0,93 ; p=0,009). Mais, encore une fois, le critère primaire n’est pas atteint (RR 0,91 ; IC95% 0,80-1,03 ; p=0,13). Les auteurs réalisent ensuite un nombre incroyable de comparaisons multiples (table 3 : j’ai compté 11 variables différentes avec chaque fois 2 à 4 sous-groupes pour 4 critères de jugement différents !) sans qu’il ne soit mentionné d’ajustement statistique pour les tests itératifs. A l’issu de ces analyses, les auteurs signalent que l’ASPIRINE semblent être plus efficace chez les patientes de plus de 65 ans. Mais on constate aussi que la prise d’ASPIRINE augmenterait le risque d’AVC chez les patientes fumeuses. Ce ne sont que des analyses de sous-groupe ; elles ne donnent que des indications. Mais si on en prend une, on les prend toutes ; et si on s’extasie sur le bénéfice de l’ASPIRINE après 65 ans, il faut aussi souligner le risque majoré chez les fumeuses – qui sont pourtant les plus à risque. Et en regardant les effets secondaires, le nombre de saignement gastro-intestinaux nécessitant une transfusion dans le groupe ASPIRINE est bien plus élevé (RR 1,40 ; IC95% 1,07-1,83 ; p=0,02).

Je ne parlerai pas de l’étude Thombosis Prevention Trial parue dans le LANCET en 1998 dont la méthodologie est des plus critiquable puisqu’ayant secondairement inclus dans un essai WARFARINE vs placebo, de nouveaux patients pour en faire un essai factoriel 2×2 comparant WARFARINE, ASPIRINE et placebo. Ni de l’étude Hypertension Optimal Treatment, étude également factorielle analysant des cibles de traitement dans l’hypertension artérielle, avec en plus un bras ASPIRINE vs placebo, ayant inclus des patients qui n’étaient pas tous en prévention primaire, dont il manque 14% des ECG, dont un centre a dû être exclu de l’analyse pour falsification des données, et qui était là encore neutre sur le critère primaire. Ni de l’étude Primary Prevention Project qui est également neutre sur son critère primaire en plus d’être une étude en ouvert.

Jusqu’en 2018, l’ASPIRINE était donc souvent préconisée en prévention primaire, notamment chez les patients jugés les plus à risque d’événements ischémiques. Mais les données scientifiques sont de qualité médiocre et méthodologiquement discutables. Les fondations de ces préconisations sont objectivement assez sablonneuses, et reposent en fait surtout sur des biais méthodologiques et la volonté de certains à croire en son efficacité. Pourtant déjà l’analyse factuelle laisse planer des doutes sur son utilité en terme de prise en globale du patient, du fait notamment d’un accroissement du risque hémorragique.

Le Général, le Mulet et le Clown

C’est en 2018 que la Fondation supportant la place de l’ASPIRINE en prévention primaire d’écroule, avec la parution à quelques semaines d’intervalle des résultats de trois essais randomisés contrôlés contre placebo couvrant une large variété de population.

L’étude ARRIVE

L’étude ARRIVE est une étude randomisée comparant 100 mg d’ASPIRINE à un placebo chez 12.546 patients de plus de 55 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes, ayant 2 ou plus facteurs de risque, et jugés à risque cardiovasculaire intermédiaire (risque de maladie coronaire entre 10 et 20% à 10 ans). Étaient exclus les patients en prévention secondaire, ceux ayant un risque hémorragique digestif ou avec un antécédent d’hémorragie digestive et les patients diabétiques. Après un suivi moyen de 5 ans, le critère primaire (première occurrence d’infarctus, AVC, décès cardiovasculaire, angor instable ou AIT) est identique dans les deux groupes (4,29% v 4,48% ; RR 0,96 ; IC95% 0,81-1,13 ; p=0,6). Aucun des critères pris individuellement n’est positif, et aucune analyse de sous-groupe n’est significative, même en stratifiant sur le niveau de score de risque (p=0,092). En revanche, le nombre de saignement est plus élevé dans le groupe ASPIRINE (0,97% vs 0,46% ; HR 2,11 ; IC95% 1,36-3,28 ; p=0,0007), sans qu’il n’y ait de décès imputable aux saignements. On ne relève pas de différence sur la mortalité totale, mais l’étude n’avait pas la puissance suffisante pour le faire. Ainsi, proposer de l’ASPIRINE à des patients à risque cardiovasculaire intermédiaire ne procure aucun bénéfice ischémique mais augmente le risque hémorragique.

La critique faite à l’étude est que, bien que les patients aient un risque théorique de maladie coronaire conforme aux critères d’inclusion (risque de maladie coronaire à 10 ans calculé selon Framingham à 14%) le risque réel des patients de faire une maladie coronaire à 10 ans est de seulement 8%. La négativité de l’étude serait donc à mettre sur le fait que le risque cardiovasculaire réel des patients inclus est inférieur au risque cardiovasculaire calculé, en dépit de la multiplication des facteurs de risque (28% de patients tabagiques, 58 % d’hypercholestérolémie, plus de 60% d’HTA). L’explication tient peut être d’une prise en charge globale plus intense (43 % de traitement par statine, 64% de traitement antihypertenseur) que dans les cohortes ayant servi à mettre au point les scores de risque. Il n’y a cependant pas interaction entre les effets de l’ASPIRINE et la présence ou non d’un traitement par statine ou antihypertenseur.

Cette discordance illustre un fait capital : en dépit d’une équipe d’investigateurs et de statisticiens chevronnés, et d’outils validés, l’essai n’a pas inclus la population visée. Comment dès lors penser qu’un médecin seul puisse estimer correctement le risque de son patient, et certifier que le patient devant lui serait à un tel haut risque bien qu’en prévention primaire, qu’il bénéficierait d’un traitement par ASPIRINE (si tant est qu’une étude valide l’utilisation de l’ASPIRINE chez un tel patient) ?

L’étude ASCEND

L’étude ASCEND comble le trou laissé volontairement vide par ARRIVE. ASCEND a inclus 15.480 patients diabétiques de plus de 40 ans encore en prévention primaire, suivis en moyenne pendant plus de 7 ans. Là encore était comparée la prise de 100 mg à un placebo (avec un plan factoriel 2×2 avec oméga-3 vs placebo dont je ne parlerai pas). Le critère primaire était la première survenue d’infarctus du myocarde, d’AVC, ou de décès cardiovasculaire, à l’exclusion des AVC hémorragiques. Les AIT ont été secondairement ajoutés pour augmenter la puissance de l’étude. 8% des patients étaient fumeurs, 60% hypertendus, 75% sous statine.

Dans le groupe ASPIRINE, le critère primaire est significativement diminué (8,5% vs 9,6 % ; RR 0,88 ; IC95% 0,79-0,97 ; p=0,01 ; NNT 91 pendant 7 ans), mais le risque d’hémorragie majeure est significativement augmenté (4,1% vs 3,2% ; RR 1,29 ; IC95% 1,09-1,52 ; p=0,003 ; NNH 111 pendant 7 ans), sans modification de la mortalité totale. La diminution absolue des événements de 1,1% est contrebalancée par une augmentation absolue de 0,9% des hémorragies majeures… Les analyses de sous-groupes n’ont pas permis de mettre en évidence de variation évidente du bénéfice ou du risque en fonction des caractéristiques initiales des patients. Si les AIT sont exclus de l’analyse, le critère primaire n’est plus positif (7,0% vs 7,6% ; RR 0,92 ; IC95% 0,82-1,03).

ASCEND apporte des éléments à rebours de la théorie qui voudrait que les patients ayant le risque cardiovasculaire le plus élevé bénéficieraient le plus d’un traitement par ASPIRINE, car leur risque ischémique serait supérieur au risque hémorragique. Le risque hémorragique n’est pas constant, mais croit en parallèle du risque ischémique, et le risque de saignement mortel ne se manifeste réellement que pour les patients à haut risque cardiovasculaire. Surtout, le bénéfice net d’une prise d’ASPIRINE est bien plus important pour la population à faible risque que pour la population à haut risque ! Dans la population à risque faible, la prise d’ASPIRINE évite 6,1 événements ischémiques et entraîne 2,8 événements (soit un bénéfice net de 3,4 événements), alors que dans la population à haut risque, la prise d’ASPIRINE évite 11,3 événements mais provoque 9,6 saignements (soit un bénéfice net deux fois moindre de seulement 1,7 événements).

L’étude ASPREE

L’étude ASPREE (3 publications dans le même numéro du NEJM ! ici, ici et là) enfin, a inclus 19.114 patients de plus de 70 ans (âge médian 74 ans), autonomes, en prévention primaire, randomisés entre 100 mg d’ASPIRINE ou  un placebo, et suivis pendant 4,7 ans. 72% étaient hypertendus, 3% fumeurs, 10% diabétiques, 34% sous traitement par statine. Le critère primaire était la durée de vie sans incapacité (critère composite comprenant les démences, perte d’autonomie et décès toute cause).

La prise d’ASPIRINE n’améliore pas le critère primaire (HR 1,01 ; IC95% 0,92-1,11 ; p=0,79). Il n’y a pas de diminution des AVC ou des infarctus. En revanche il existe une augmentation de la mortalité totale (HR 1,14 ; IC95% 1,01-1,29), notamment en lien avec un risque accru de décès par cancer, mais il s’agit là d’un critère secondaire (HR 1,31 ; IC95% 1,10-1,56). La prise d’ASPIRINE est, là encore, associée à un risque d’hémorragie majeure accru (HR 1,38 ; IC95% 1,18-1,62 ; p<0,001) qui ne semble cependant pas participer à l’accroissement de la mortalité.

Seconde Fondation

Deux méta-analyses parues à quelques semaines d’intervalle au début de l’année 2019 permettent de poser les bases d’une nouvelle réflexion sur la place de l’ASPIRINE en prévention primaire.

La première, publiée dans le JACC, a repris les données de 15 études et 165.502 patients. La seconde, publiée dans le JAMA, a, elle, considéré 13 études et 164.225 patients.

Que nous apprennent ces deux méta-analyses ? Tout d’abord qu’il n’y a pas de baisse de mortalité induite par la prise d’ASPIRINE, que ce soit la mortalité totale, cardiovasculaire ou non cardiovasculaire. La publication du JAMA définit un critère primaire composite comprenant AVC non fatal, IDM non fatal et décès cardiovasculaire, diminué significativement par le prise d’ASPIRINE (HR 0,89 ; IC95% 0,84-0,94 ; NNT 241). En l’absence de réduction de la mortalité, l’efficacité est obtenue par une diminution des IDM non fatal et des AVC ischémiques. L’efficacité de l’ASPIRINE sur la réduction des IDM non fatals (réduction relative de 15 à 20% avec un NNT de 360 à 400) et des AVC ischémiques (réduction relative similaire, mais avec un NNT de 500 à 540) est concordante entre les deux méta-analyses. La méta-analyse du JACC retrouve une diminution des AIT (NNT 370), mais dans les deux études ni les infarctus fatal ni les revascularisations ne sont affectés par le traitement. Le risque hémorragique est également concordant dans les deux publications. L’ASPIRINE est responsable d’une augmentation d’environ 50% du risque d’hémorragie majeure (NNH 210-220), et d’une augmentation des hémorragies intra-crâniennes de 35% (NNH 930-1000). L’augmentation du risque hémorragique est donc au mieux équivalent à la diminution du risque ischémique, au pire supérieur.

La méta-analyse du JACC retrouve une amélioration de la mortalité totale en cas de prise d’ASPIRINE pendant plus de 5 ans (RR 0,95 ; IC95% 0,90-0.99 ; p=0,032) sans amélioration de la mortalité cardiovasculaire, l’amélioration de la survie étant le fait de la mortalité non-cardiovasculaire. On pourrait s’en étonner mais rappelons qu’Eric Topol a décrit il y a déjà plusieurs années la difficulté à obtenir une définition exacte de la cause des décès au cours des études cliniques. Ce résultat très intéressant doit cependant être pris avec circonspection. La réduction absolue n’est pas mentionnée, rendant de fait impossible de calculer le nombre de patients à traiter pour éviter un décès ; et s’il a fallu attendre une méta-analyse de 160.000 patients pour que cette diminution de mortalité se fasse jour, je doute que ce nombre soit cliniquement significatif. Et en raison des risques hémorragiques, il faudrait que cette amélioration de la survie ne se fasse pas au prix d’un surcroît de handicap, notamment par hémorragie intracrânienne. Par ailleurs, il est en contradiction avec les résultats des dernières études randomisées de grande ampleur, notamment de l’étude ASPREE qui montre une augmentation de la mortalité toutes causes avec une durée médiane de suivie est inférieure à 5 ans. Les auteurs signalent par ailleurs que l’effet protecteur sur les infarctus non fatal est significativement plus important dans les publications plus anciennes que dans les récentes, ce qui aurait tendance à sous entendre que le gain de mortalité observé au delà de 5 ans est tiré par les études les plus anciennes au cours desquelles la prise en charge des facteurs de risque n’était pas optimale et le traitement par statine inexistant. Cet élément est cependant impossible à confirmer à partir des données publiées (les 8 études menées entre 1988 et 2008 ont rassemblées 97.898 patients avec un risque cardiovasculaire oscillant entre 2,6% et 40,8%, alors que les 7 études menées entre 2010 et 2018 ont rassemblé 67.604 patients avec un risque cardiovasculaire variant entre 5,9% et 31 %).

Par ailleurs, il ne semble pas que le bénéfice de l’ASPIRINE soit plus important chez les patient à haut risque cardiovasculaire. Les auteurs de la méta-analyse publiée dans le JACC ne retrouvent un effet supérieur chez les patients à haut risque cardiovasculaire qu’en prenant un critère composite (infarctus, AIT, AVC ischémique, décès CV). Dans la publication du JAMA, si les patients à faible et haut risques cardiovasculaires bénéficient de la même manière du traitement par ASPIRINE sur le critère composite primaire (réduction relative du risque de 10% et NNT 160 dans les deux groupes), le sur-risque hémorragique est bien plus important chez les patients à haut risque que chez les patients à bas risque (majoration relative de 45% dans les deux populations, mais avec un NNH de 249 dans le groupe à bas risque, et 152 pour le groupe à haut risque). Plus encore, spécifiquement dans la population diabétique, le risque hémorragique surpasse le bénéfice ischémique (NNT 153 et NNH 121).

Fondation foudroyée ?

Malgré ces résultats concordants, certains cherchent des sous-groupes de patients pour lesquels le bénéfice clinique net de la prise d’ASPIRINE en prévention primaire serait évident, du fait par exemple d’un athérome périphérique significatif.

De manière tout à fait étonnante, il n’existe qu’un seul essai randomisé utilisant l’ASPIRINE en prévention primaire chez des patients ayant un athérome carotidien asymptomatique. Dans cet essai publié en 1995, 374 patients en prévention cardiovasculaire primaire, présentant un souffle carotidien et une sténose carotidienne de plus de 50%, ont été randomisés entre ASPIRINE 325 mg ou placebo, et suivis pendant une durée médiane de 2,6 ans. Le critère combiné primaire (AVC, AIT, IDM, angor instable et décès) n’est pas du tout impacté par la prise d’ASPIRINE (11,0% vs 12,3% ; RR 0,988 ; IC95% 0,667-1,464 ; p=0,71). Il ne semble pas y avoir d’effet adverse hémorragique mais les effets secondaires ne sont pas analysé statistiquement. On pourra trouver de nombreux défauts à cette étude (suivi court, faible nombre de patient, prise en charge thérapeutique ancienne sans statine, athérome déjà évolué,…) mais c’est à ce jour – à ma connaissance – la seule étude sur la prise d’ASPIRINE en cas d’athérome carotidien asymptomatique.

Concernant l’artériopathie des membres inférieurs, l’étude POPADAD, publiée en 2008, comparant chez 1.276 patients diabétiques en prévention primaire avec une atteinte asymptomatique des membres inférieurs définie par un Index de Pression Systolique inférieur à 0,99, la prise de 100 mg vs placebo, n’a montré aucun bénéfice au traitement sur les événements cardiovasculaires ou les amputations des membres inférieurs. Ces résultats ont été confirmés en 2010 par une autre étude, réalisée chez 3.350 patients (diabétiques ou non) ayant un IPS inférieur à 0,99, chez qui la prise d’ASPIRINE ne procure aucun bénéfice sur les événements cardiovasculaires. Il n’y a pas, à ma connaissance, d’essai clinique évaluant la pertinence d’un traitement par ASPIRINE sur la base de données obtenues en échographie Doppler.

Enfin, je n’ai pas trouvé d’essai clinique randomisé évaluant la place de l’ASPIRINE en prévention primaire en cas d’athérome coronaire modéré et asymptomatique. Un certain nombre d’articles et de recommandations s’appuient sur une analyse de la Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) pour soutenir que l’ASPIRINE serait bénéfique chez les patients dont le score calcique est supérieur à 100. C’est oublier que cet effet bénéfique est une estimation purement mathématique du bénéfice net potentiel, à partir de fréquences d’événements tirées d’autres études et donc d’autres population, et sur la base d’un risque cardiovasculaire estimé selon Framingham, calculateur pris en défaut dans l’étude ARRIVE, et, enfin, sans aucune validation clinique. La porté de ce résultat est au mieux générateur d’hypothèse pour une étude randomisée, au pire un mirage thérapeutique du même type que les résultats de la Physicians’ Health Study publiés il y a 30 ans. Je rappellerai en effet que les seules données cliniques contemporaines en notre possession, issues de l’étude des cohortes INVEST ou REACH, suggèrent plutôt que l’ASPIRINE en prévention primaire n’apporterait aucun bénéfice en termes d’événements ischémique, même chez un patient symptomatique. Ce ne sont cependant que des données observationnelles et les biais possibles sont bien trop importants pour qu’on puisse retenir les conclusions de ces articles dans la pratique quotidienne.

Retour sur Terre

A partir de toutes ces informations, quelle synthèse pratique peut-on tirer pour l’utilisation de l’ASPIRINE en prévention primaire ?

• L’ASPIRINE ne réduit pas la mortalité totale ou cardiovasculaire, sauf peut-être après 5 ans de traitement pour ce qui est de la mortalité totale (méta-analyse du JACC). Chez le patient de plus de 70 ans, la prise d’ASPIRINE en prévention primaire entraîne un surcroît de mortalité avant même 5 ans de traitement (étude ASPREE).
• Chez le patient à risque cardiovasculaire modeste, l’ASPIRINE ne procure aucun bénéfice mais entraîne un sur-risque hémorragique significatif (étude ARRIVE).
• Chez le patient diabétique, la diminution du risque ischémique est contrebalancée par le sur-risque hémorragique, sans qu’il ne soit possible de mettre en évidence de caractéristiques identifiant les patients qui tireraient le plus bénéfice du traitement (étude ASCEND, méta-analyse du JAMA).
• Contrairement à ce qu’on pourrait penser, le bénéfice net du traitement serait plus important chez les patients à risque cardiovasculaire faible que chez les patients à risque cardiovasculaire élevé (étude ASCEND et méta-analyses du JAMA et du JACC).
• Donner de l’ASPIRINE à des patients ayant un athérome périphérique asymptomatique ne se traduit par aucun bénéfice clinique.

Avec plus de 160.000 patients inclus, les données s’accumulent pour dire que le risque hémorragique est important pour un bénéfice clinique au mieux modeste, et pas du tout corrélé au risque cardiovasculaire. A la lumière de ces éléments, il semble évident qu’il n’y a pas de place pour un traitement par ASPIRINE en prévention primaire. En dépit de ces éléments factuels, certains cherchent encore à prescrire de l’ASPIRINE en prévention primaire. Je vous laisse lire cette publication qui fait cette proposition d’algorithme de réflexion avant de décider de prescrire de l’ASPIRINE en prévention primaire.

Cette figure qui peut sembler évidente soulève en fait de très nombreuses difficultés. A la lumière de l’échec d’ARRIVE à enrôler des patients ayant effectivement le risque cardiovasculaire prédit, la question d’estimer en pratique clinique le risque réel des patients reste posée. Sans compter que les patients ayant le plus haut risque cardiovasculaire ne semblent pas ceux qui tirent le plus de bénéfice de la prise d’ASPIRINE. Par ailleurs, les différents données présentées n’abordent pas le risque de handicap : un infarctus du myocarde pose potentiellement moins de problème qu’une hémorragie intracrânienne. Il n’existe à ce jour aucun outil pour prédire le risque hémorragique sous ASPIRINE (avec par ailleurs les mêmes limites potentielles que celles des calculateurs de risque cardiovasculaire) dans ces populations.

Comment dès lors penser que cet arbre décisionnel soit un outil efficace ? Comment, dans la pratique quotidienne, peut-on

• estimer de manière fiable par un calculateur un risque cardiovasculaire ?
• estimer un risque hémorragique en l’absence de calculateur dédié ?
• donner une information claire, non biaisée et compréhensible pour que le patient appréhende le bénéfice et le risque du traitement ?
• laisser décider le patient de privilégier le risque ischémique ou le risque hémorragique ?

Sans réponse évidente à ces questions, proposer à un patient un traitement par ASPIRINE en prévention primaire, c’est, à mon sens, proposer au patient un traitement certainement risqué mais sans bénéfice évident. En bref, jouer à la roulette russe.