Le 25 septembre, aux Journées Francophones de l’Insuffisance Cardiaque qui se sont déroulées à Toulouse, une session était consacrée au futur de la pratique de l’insuffisance cardiaque. On m’avait proposé d’exposer les leviers et les perspectives qui permettraient de rendre notre spécialité plus attractive. Ce billet reprend cet exposé et le prolonge.

En ouverture de la session, Manel El Blidi-Rahmani a exposé les résultats du sondage mené entre mai et juillet 2026 par le Collège des Cardiologues en Formation (CCF) sur le choix de surspécialisation et ses déterminants. Parmi les 553 jeunes cardiologues ou futurs cardiologues de moins de 40 ans qui ont répondu au sondage, l’IC n’est choisie comme spécialisation que par 10,3 % d’entre eux, loin derrière l’imagerie (23,1 %), la cardiologie interventionnelle (20,6 %) et la rythmologie (17,8 %). J’y reviendrai plus tard dans ce billet, mais ce classement ne mesure pas naïvement l’attractivité de notre discipline, car les trois domaines qui la précèdent sont aussi les trois qui disposent d’une option identifiée dans le DES de médecine cardiovasculaire, de sorte que l’IC ne joue pas tout à fait avec les mêmes cartes.

Chez ceux qui choisissent l’IC, l’intérêt scientifique est « tout à fait déterminant » pour 65,5 %. Mais la technicité ne l’est que pour 14,3 %, l’attractivité financière pour 10,3 % et le prestige pour 0 %, et pour chacun de ces déterminants, l’IC est en retrait par rapport à chacune des trois autres surspécialisations. En revanche, 85,7 % des jeunes qui ont choisi l’IC avaient fait un stage dans le domaine avant de décider, taux le plus élevé de toutes les surspécialités (la rythmologie arrive en deuxième position avec seulement 62,5 %). Ce n’est évidemment pas nécessairement une relation de causalité, ceux qui s’intéressaient déjà à l’IC ayant pu chercher un stage dans un service d’IC. Si notre spécialité semble donc déjà intéressante pour ceux qui la connaissent, le problème est de donner envie aux autres de « rencontrer l’IC » :

• la rencontre : on ne choisit pas une discipline qu’on n’a pas vue ;
• la représentation du métier : on choisit le métier qu’on va exercer pendant trente ans sur la base de ce qu’on sait de son exercice ;
• la lisibilité de la trajectoire : on choisit plus volontiers un parcours qui porte un nom et est reconnu.

Voir, avoir envie, pouvoir exercer, pouvoir se projeter. Ainsi se construit un projet professionnel.

Voir : faire naître la vocation

La revue systématique de Schoon et Kötter (Adv Med Educ Pract. 2024) de 334 études sur les facteurs qui, pendant les études de médecine, orientent le choix de spécialité, place l’expérience clinique pratique et les mentors inspirants parmi les facteurs les plus cités. Chez les fellows américains en cardiologie, l’existence d’un modèle positif est également une des principales incitations à s’engager dans une spécialité, de même que chez les internes en médecine interne. La compétence, la personnalité, le rapport aux patients et le mode de vie rendent le mentor attractif bien plus que ses publications ou son rang académique. Autrement dit, un cardiologue qui exerce l’IC en hôpital périphérique ou en ville peut être un modèle aussi puissant qu’un professeur de CHU.

Toujours chez Schoon et Kötter (Adv Med Educ Pract. 2024), d’après une étude citée dans la revue, les stages hors des sites universitaires ont un effet plus favorable que ceux en CHU. Or, ce que voit de l’IC un interne au cours de son cursus, c’est d’abord l’IC hospitalière et notamment en centre tertiaire, à savoir l’IC aiguë et sévère : décompensation, choc cardiogénique, greffe, assistance ventriculaire, patients très complexes et/ou âgés. C’est le problème bien connu du carré de White. Les consultations, l’hôpital de jour, la titration du traitement de fond ou la décongestion en ambulatoire, la réadaptation, la télésurveillance, l’organisation du parcours de soin sont autant de modes d’exercice et de prise en charge différents, qui sont pourtant peu, voire pas du tout, vus par les internes. Or, dans l’enquête nationale de Lefevre et coll. (Medical Education 2010) auprès de 1.780 étudiants français de sixième année, une carrière exclusivement hospitalière figurait parmi les principaux freins au choix d’une spécialité. Le constat n’est pas propre à la France. La Société Canadienne d’IC juge les formations en IC trop centrées sur la greffe et l’assistance circulatoire, qui concernent moins de 1 % des patients, au détriment de la prise en charge courante. Aux États-Unis, Chuzi et coll. (Circ: Heart Failure 2023) regrettent que la formation de surspécialisation en IC avancée ne soit pas plus ouverte vers l’IC moins évoluée. La HFA a publié dès 2014 un curriculum de spécialiste en insuffisance cardiaque qui prévoit des consultations en ville. On forme les internes à l’exception plutôt qu’au cas général.

Cette représentation tronquée peut aussi fausser la perception du mode de vie et d’exercice associé à la prise en charge de l’IC. Dans l’enquête du CCF, l’équilibre de vie n’est « tout à fait déterminant » que pour 34,5 % des futurs spécialistes IC, alors que c’est le cas à plus de 60 % pour les internes qui se destinent à l’imagerie. Les enquêtes américaines (Douglas et coll. (JAMA Cardiology 2018), York et coll. (JAMA Cardiology 2022) ou Gilbert et coll. (JACC: Heart Failure 2024)) montrent de façon constante l’importance des horaires, de la vie familiale et de l’équilibre professionnel dans les choix de carrière, tandis que les candidats à l’IC avancée accordent eux-mêmes moins de poids à ces dimensions que leurs collègues. Voir essentiellement l’IC hospitalière sévère, avec ses gardes et ses astreintes, revient donc peut-être à sélectionner d’emblée ceux que ces contraintes rebutent le moins.

Avoir envie : construire une double expertise

La prise en charge de l’IC ne se limite pas à une « médecine des diurétiques ». L’IC est aujourd’hui au carrefour des cardiomyopathies et de la génétique, de l’amylose, de l’imagerie avancée, de l’interaction cardiorénale, de l’évaluation fonctionnelle, de l’interventionnel et du structurel, de l’assistance et de la greffe, de la réadaptation, des soins palliatifs, de la recherche clinique, etc. La technicité n’est déterminante que pour 14,3 % des futurs spécialistes IC, mais choisir l’IC ne devrait pas nécessairement signifier renoncer à une expertise technique. On peut se construire un profil IC et imagerie, IC et génétique, IC et amylose, IC et cardio-rénal, IC et rythmologie, IC avancée, etc. L’avantage est double : donner envie aux internes attirés par la technicité de s’intéresser à l’IC, et donner une valence clinique à des praticiens trop centrés sur la technique.

La même idée apparaît outre-Atlantique. Face à la baisse du nombre de candidats en IC avancée et transplantation, le consensus de la HFSA propose des parcours de formation alternatifs. En Europe, le curriculum de spécialiste en IC de la HFA formalisait déjà la double compétence en 2014. Après une première année commune, une seconde année peut être faite en imagerie avancée, en implantation de dispositifs, ou en greffe et assistance circulatoire, tout autant évidemment qu’en « IC clinique ». Le même texte différencie l’IC des autres surspécialités en ce qu’elle porte sur la prise en charge de toute la maladie, et non d’abord sur un geste.

À l’inverse, former un spécialiste de l’IC suppose peut-être aussi de sortir un peu la cardiologie de ses propres murs. L’IC est une maladie systémique autant que cardiaque. Une exposition structurée à la médecine interne, à la néphrologie et/ou à la gériatrie aurait probablement autant de sens dans un parcours d’IC qu’une formation complémentaire en imagerie. Je pousserais même le raisonnement plus loin : tout interne de cardiologie, et tout particulièrement celui se destinant à la prise en charge de l’IC, devrait passer par un stage en médecine interne, parce qu’on ne peut pas prétendre prendre en charge une maladie multisystémique complexe en restant exclusivement formé dans un environnement cardiologique.

Le futur insuffisant cardiologue ne se définit donc pas seulement par l’association de l’IC à une expertise technique, il peut voire doit aussi se construire à l’interface avec une autre culture clinique.

Pouvoir exercer : travailler autrement

Le risque, si l’on ne montre pas suffisamment aux plus jeunes les formes modernes d’exercice de l’IC, est de leur laisser penser que le cardiologue doit encore absorber personnellement appels, courriels, résultats, prescriptions, coordination, problèmes sociaux, décompensations et réhospitalisations. Pourtant, nombre d’équipes d’IC ont déjà évolué vers un modèle beaucoup plus collectif, avec ISPIC, IPA, protocoles de coopération, télésurveillance, hôpital de jour et outils de gestion de parcours. Ce modèle, qui s’organise de plus en plus, rend possible le suivi au long cours en partageant la prise en charge au mieux des compétences de chacun. Le rôle du cardiologue évolue alors vers le phénotypage, la stratégie thérapeutique et les arbitrages cliniques et thérapeutiques complexes. Ces organisations modernes se voient également de plus en plus en ambulatoire.

Le message n’est donc pas « déléguer parce que nous manquons de cardiologues », mais « organiser et partager pour une prise en charge moderne de l’IC ».

Pouvoir se projeter : reconnaître l’expertise

Reconnaître une expertise IC ne retire pas l’insuffisance cardiaque au cardiologue généraliste. On passe d’un socle partagé à une expertise, puis à l’IC avancée, comme dans d’autres domaines de la cardiologie. Personne ne s’étonne qu’un cardiologue généraliste sache lire un ECG mais demande, au besoin, un avis à un rythmologue ; pourquoi s’étonner qu’un cardiologue sachant prendre en charge l’IC courante demande un avis d’expertise à un « insuffisant cardiologue » ? À l’opposé, pourquoi ne pas s’étonner qu’un cardiologue spécialisé en imagerie, coronarographie ou rythmologie ne sache ou ne veule plus prendre en charge une hypertension artérielle ou une IC, s’il s’agit de compétences de base ?

La spécialisation n’a de sens que si elle augmente l’expertise disponible sans diminuer l’accès à la cardiologie générale. Dans la cohorte nationale française de Baudry et coll. (Eur Heart J 2025), près de 40 % des patients avec IC n’avaient vu aucun cardiologue dans l’année et le suivi cardiologique était associé à une mortalité plus faible. Leur modélisation suggère surtout qu’il ne suffit pas de multiplier les consultations. Sans en augmenter le nombre global, les répartir selon la gravité de l’IC pourrait en améliorer l’efficience, avec une consultation annuelle pour les patients les moins sévères et un suivi plus rapproché pour les plus à risque. L’étude observationnelle ne compare évidemment pas spécialistes de l’IC et cardiologues généralistes, mais rappelle simplement que l’IC ne peut pas se passer de la cardiologie et que l’enjeu est autant celui de l’organisation que celui des effectifs.

Former des spécialistes de l’IC ne devrait donc pas revenir à retirer des cardiologues de la prise en charge courante pour créer une nouvelle niche hyperspécialisée. À la différence de certaines surspécialités techniques, dont l’exercice peut s’éloigner progressivement du suivi clinique au long cours, l’expertise en IC s’exerce précisément aussi en consultation, là où l’accès au cardiologue reste insuffisant. L’expertise doit constituer l’étage supérieur d’une prise en charge graduée, et non se substituer au socle cardiologique.

La formation française en IC est d’ailleurs déjà structurée en un continuum de trois diplômes interuniversitaires.

Niveau	Contenu du DIU	Pour qui
1	Prise en charge de l’insuffisance cardiaque : les fondamentaux	Paramédicaux, pharmaciens, internes et médecins non-inscrits ou non titulaires d’un DES de médecine cardiovasculaire
2	Approfondissement en insuffisance cardiaque et cardiomyopathies reconnu par le CNOM depuis 2025–2026	Internes et médecins spécialisés en cardiologie, anesthésie-réanimation, médecine intensive, chirurgie thoracique et cardiovasculaire, néphrologie, médecine interne, gériatrie
3	IC avancée, transplantation et assistance circulatoire	Expertise de recours

La reconnaissance CNOM du niveau 2 peut sembler anecdotique, mais elle apporte une réelle plus-value en libéral. L’expertise en IC devient ainsi une composante visible de l’identité professionnelle pour les patients, les médecins généralistes et les autres cardiologues, puisqu’elle peut désormais figurer sur une plaque, un courrier ou une ordonnance. Vais-je devoir repasser ce DIU pour pouvoir l’inscrire sur mes documents ?

L’Europe va plus loin encore. La HFA a publié dès 2014 un curriculum de spécialiste en insuffisance cardiaque sur deux ans, calqué sur les curriculums européens qui existaient déjà pour l’interventionnel et la rythmologie, sur lequel s’appuie le Post-Graduate Course in Heart Failure (PCHF) de Zurich qui propose une formation approfondie certifiante en deux ans. ICARe-HF porte l’accréditation européenne des centres d’IC.

Reste la recherche. La complexité et la durée du parcours universitaire en découragent beaucoup. La recherche est cependant possible hors des structures hospitalières, comme nous le faisons au Centre Ellipse, en participant à des registres européens comme GRASP-HF ou des études interventionnelles comme BONFIRE.

Le paradoxe français

La formation spécialisée en IC existe donc à travers le DIU, et l’Europe sait labelliser les formations et les centres d’excellence. Mais l’IC reste absente des options du DES. Cette absence de reconnaissance a des conséquences très concrètes, à commencer par la prescription. Faute de pouvoir cibler les spécialistes de l’IC, on réserve certains traitements de l’amylose ou de la cardiomyopathie hypertrophique aux médecins hospitaliers, en pariant que les spécialistes en IC y exercent plus souvent. La conséquence est que tout médecin hospitalier, même sans expertise en IC, peut prescrire un traitement qu’un spécialiste de l’IC exerçant en ville ne peut pas prescrire. Le lieu d’exercice sert donc de substitut à la reconnaissance d’une compétence.

Mais nommer une expertise sans permettre à ceux qui l’exercent de la valoriser ne suffira pas. La facturation à l’acte valorise le geste technique et pénalise la consultation longue, l’acte intellectuel et la coordination, poussant mécaniquement vers une vision et une prise en charge ultraspécialisées et techniques. Tant que la compétence clinique ne sera pas reconnue par la valorisation des consultations longues et complexes, nous continuerons à créer un puissant différentiel d’attractivité en faveur des activités techniques et procédurales que sont l’imagerie, la coronarographie et la rythmologie. La société canadienne d’IC fait exactement le même constat et plaide pour une majoration des soins complexes. Aux États-Unis, la rémunération de la cardiologie invasive, indexée sur les actes, est sans commune mesure avec celle de l’IC, et les candidatures progressent en rythmologie et en interventionnel quand elles stagnent en IC avancée. Former davantage de spécialistes ne suffira pas si l’on ne reconnaît pas leur valeur.

Comment attirer l’insuffisant cardiologue de demain ?

Le spécialiste en IC sait comprendre (phénotyper une maladie devenue très hétérogène), traiter (combiner médicaments, dispositifs et interventions) et piloter (conduire en équipe un parcours au long cours). Il est à la fois expert de recours et responsable de la stratégie thérapeutique, sans pour autant assurer personnellement chaque étape du parcours. La prise en charge de l’IC est nécessairement partagée avec les généralistes, infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes, autres spécialistes et outils numériques. L’avis du spécialiste de l’IC s’inscrit donc dans un parcours collectif, intervenant lorsque la situation dépasse la prise en charge courante, mais aussi pour construire, réévaluer ou réorienter la stratégie. Il ne dessaisit personne de sa compétence ou du suivi du patient, car il fait partie du parcours de soin optimal, comme partout ailleurs en cardiologie.

Aux États-Unis, où 55 à 60 % des postes de surspécialisation en IC avancée sont restés vacants entre 2020 et 2023, Gorodeski et coll. (JACC: Heart Failure 2024) proposent de former des internistes à l’IC pour répondre au manque. Cette réponse rappelle qu’à défaut de structurer une véritable expertise en IC au sein de la cardiologie, la responsabilité de son expertise et de sa coordination peut être assumée par d’autres disciplines. L’enjeu n’est pas de défendre un territoire professionnel, mais de faire en sorte que la cardiologie continue à prendre sa part dans l’organisation de cette prise en charge.

Mais pour faire émerger les spécialistes de demain, il faut

• Faire rencontrer l’IC tôt, par des stages hospitaliers mais aussi ambulatoires
• Donner à voir des modèles professionnels désirables, dans toute la diversité des modes d’exercice
• Permettre les doubles compétences, plutôt que d’opposer IC clinique et expertise technique
• Construire des organisations en équipe, où le cardiologue se concentre sur l’expertise, la stratégie et les décisions complexes, et où le partage de tâches est la norme plutôt que l’exception.
• Rendre la trajectoire de formation lisible dès l’internat, du socle commun à l’expertise puis à l’IC avancée.
• Reconnaître cette expertise, par les diplômes, l’identification professionnelle et la labellisation des structures
• Lui donner une valeur professionnelle réelle, en valorisant la consultation complexe, l’expertise et la coordination, et en rendant visibles les possibilités de recherche hors CHU.

Conclusion

L’enquête du CCF suggère surtout que l’IC attire ceux qui ont eu l’occasion de la rencontrer. Le problème n’est donc probablement pas un manque d’intérêt pour la discipline, mais la façon dont nous la faisons connaître et permettons aux jeunes cardiologues de s’y projeter. Croiser des modèles professionnels désirables, construire des doubles compétences, exercer en équipe, disposer d’une trajectoire de formation lisible et d’une expertise reconnue : une grande partie de ces éléments existe déjà, en France ou à l’échelle européenne.

Il ne s’agit donc plus d’inventer une filière, mais de la rendre visible et cohérente. Faut-il inscrire cette trajectoire dès le DES ? Une option donnerait un nom, une exposition, des objectifs de stage, des mentors identifiés et une reconnaissance. Néanmoins, la reconnaissance institutionnelle seule ne suffit pas si l’on n’agit pas simultanément sur les parcours de formation, la rémunération, l’exposition précoce, la qualité de vie et la santé mentale.

Vue dans son entièreté, l’insuffisance cardiaque est déjà intéressante. Il nous reste à la faire rencontrer plus tôt, telle qu’elle s’exerce réellement et comme une véritable expertise.