Les grandes études présentées à l’ESC – partie 1 : maladie coronaire

De très nombreuses études ont été présentées – et souvent concomitamment publiées dans de grands journaux – au cours du congrès de l’ESC qui s’est tenu du 27 au 30 août dernier. Petit tour d’horizon de certaines de ces études (sélection purement personnelle), en commençant par celles ayant trait à la prise en charge de la maladie coronaire.

MASTER DAPT : 1 mois vs 6 mois de double anti-agrégation après angioplastie coronaire chez les patients à risque hémorragique

Bien qu’indispensable à la prise en charge des patients recevant un stent coronaire, la double anti-aggrégation expose à une risque hémorragique. Raccourcir la durée de double antiaggregation chez les patients à risque hémorragique permet-il d’améliorer le bénéfice risque du traitement ?

Il s’agit d’une étude de non-infériorité (à lire ici) avec trois critères primaires composites hiérarchisés ayant inclus des patients à haut risque hémorragiques (âgés de plus de 75 ans, sous traitement anticoagulant, hospitalisation pour saignement, etc.). Les patients étaient randomisés 1 mois après l’angioplastie qualifiante s’ils n’avaient pas présenté de complication ischémique ni n’avaient d’hémorragie active. Les patients du groupe « traitement court » arrêtaient alors leur double anti-agrégation pour ne garder qu’un seul anti-agrégant, l’autre groupe poursuivait le double traitement pendant 6 mois. 4.500 patients ont été inclus dont un peu moins de la moitié après un syndrome coronaire aigu. Les deux principales causes de haut risque hémorragique était l’âge et le traitement par anticoagulant. Le risque ischémique était important avec un tiers des patients inclus après syndrome coronaire et des lésions complexes et longues (appendice page 34)

Dans le groupe « traitement court », la monothérapie est majoritairement le CLOPIDOGREL (54%), puis l’ASPIRINE (29%). Dans le groupe « traitement standard » la durée médiane de double traitement était de 193 jours (contre 34 jours dans le groupe « traitement court »).

Un traitement court d’un mois se révèle dans cette population non-inférieur à un traitement standard pour le bénéfice clinique net et les évènements cardiaques et cérébraux, et supérieur pour la baisse des évènements hémorragiques. Il est important de noter que l’étude a été réalisée avec un stent biorésorbable et ne peut pas forcément être généralisée aux stents actifs ou nus non résorbables.

STOPDAPT-2 ACS : 1 mois vs 12 mois de double anti-agrégation plaquettaire après syndrome coronaire aigu

L’étude STOPDAPT-2 (publiée dans le JAMA en 2019) avait montré qu’une double anti-agrégation de très courte durée (1 mois) suivi par une monothérapie par CLOPIDOGREL était non-inférieure à une double anti-agrégation de 12 mois par ASPIRINE et CLOPIDOGREL suivi par de l’ASPIRINE seule, après implantation d’un stent actif dans le cadre de la prise en charge de la maladie coronaire stable, par baisse des saignements plus que par effet sur les évènements ischémiques.

STOPDAPT-2 ACS suit le même protocole que STOPDAPT-2, et a inclus dans son analyse les patients ayant présenté un syndrome coronaire de la première étude. 4.169 patient ont été randomisés en ouvert, avec adjudication des évènements en aveugle, avec un critère primaire composite d’évènements cardiovasculaires et de saignements. 55 % des patients ont été inclus après infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Le critère de non-infériorité n’est pas atteint. Les évènements ischémiques sont plus fréquents dans le groupe « 1 mois » (HR 1,50 ; IC95% 0,99-2,26) et les saignements moins fréquents (HR 0,46 ; IC95% 0,23-0,94).

Ces résultats peuvent sembler contradictoires avec ceux de MASTER DAPT, mais les populations étudiées ne sont pas les mêmes. La majorité des patients de MASTER DAPT a une maladie coronaire chronique, alors que les patients de STOPDAPT-2 ACS sont des patients en post infarctus et donc à risque ischémique plus élevé. L’anti-agrégation dans la maladie coronaire est un des domaines de la cardiologie dans lequel les études sont les plus nombreuses et souvent contradictoires : quelle bithérapie associée à l’ASPIRINE, quelle monothérapie au long cours, quelle durée de bithérapie après une angioplastie programmée ou après un syndrome coronaire aigu (6 mois – voire moins, 12 mois, 24 mois ?) ? Ces deux études amènent encore des éléments de réflexion. Ce n’est pas le domaine de le littérature cardiologique que je maitrise le mieux tant il est dense et changeant et je me garderai bien de toute interprétation à partir de ces deux études.

RIPCORD-2 : FFR systématique ou angiographie simple dans la maladie coronaire hors infarctus avec sus-décalage du segment ST

La FFR (Fractionnal Flow Reserve) est une manière d’estimer le caractère hémodynamiquement significatif d’une lésion coronaire jugée « optiquement » intermédiaire. Dans les études DEFER, FAME et FAME-2, l’utilisation de la FFR pour décider de faire ou non une angioplastie par rapport à une angioplastie systématique permettait de diminuer les évènements cardiovasculaires. Si DEFER a montré qu’on pouvait ne pas stenter certaines lésions dont la FFR était supérieure à 0,75, le bénéfice observé dans FAME pourrait être lié non pas à la sélection des lésions mais tout simplement au fait que moins de stents soient posés… Quand à FAME-2, l’étude n’est positive que sur le critère des revascularisations, dans une étude qui n’est pas en aveugle (je vous invite à lire ce papier pour saisir les limites de ce critère).

RIPCORD-2 (comme pour STOPDAPT-2 ACS, je n’ai pas trouvé d’article publié – la publication concomitante des articles étant plus fréquente en cas d’étude positive qu’en cas d’étude négative – et je suis donc limité à la présentation faite à l’ESC) est un essai randomisé en ouvert, évaluant, chez 1.100 patients avec une maladie coronaire chronique ou un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST, l’intérêt de la FFR de toute lésion coronaire supérieure à 30%, au moment de la coronarographie, en comparaison de l’angiographie simple en terme de qualité de vie et d’utilisation des ressources (coûts hospitaliers et ambulatoires exception faite des coûts des médicaments et des visites chez le médecin traitant – ce qui est à mon avis tout à fait discutable). A la discrétion du cardiologue, sur la base des résultats de la FFR et de la coronarographie, les patients étaient affectés à un traitement pharmacologique seul, une angioplastie ou un pontage (ou éventuellement bénéficiaient d’examens supplémentaires avant que ne soit prise la décision). Dans DEFER, FAME et FAME-2, les patients étaient randomisés au moment où on décidait qu’une lésion devait être angioplastiée, et non pas lors de l’angiographie pour savoir si une lésion devait bénéficier d’une prise en charge.

Un quart des patients n’avait pas de lésion coronaire et 40% une lésion monotronculaire. 8% présentait une atteinte du tronc commun de plus de 50% et 17% une sténose à plus de 70% de l’artère interventriculaire antérieure proximale. La procédure est plus longue de 25 minutes et plus irradiante dans le groupe FFR. Premier point important, la procédure se complique dans presque 2% des cas, menant à des dissections coronaires nécessitant pontage ou angioplastie en urgence dans la moitié de ces cas.

Malgré une moindre consommation d’examens complémentaires pour décider de la prise en charge des lésions (14,7 % dans le groupe angiographie vs 1,8 % dans le groupe FFR – majoritairement à chaque fois par IRM), le critère primaire du coût de la prise en charge est équivalent dans les deux groupes, de même que la qualité de vie. La répartition des prises en charge entre traitement médical, angioplastie ou pontage est équivalent également dans les deux groupes (environ 30% de traitement médical, 60% d’angioplastie et 10% de pontage). On n’a cependant pas le nombre d’angioplasties moyennes par patient dans chaque groupe.

Cette prise en charge équivalente dans les deux groupes peut expliquer l’absence de différence en terme de qualité de vie dans un essai en ouvert, puisque l’effet placebo de l’angioplastie est réparti de manière équivalent dans les deux groupes. Les évènements cliniques, critère secondaire, sont équivalent dans les deux groupes mais le nombre de décès est plus important dans le groupe FFR, sans que ne soit donné plus qu’un histogramme sans donnée numérique. Il faudra être attentif à la publication sur ce point là.

En conclusion, si la FFR systématique ne coûte pas plus cher qu’une prise en charge « classique » (sans prendre en compte les coût en médicaments et visites chez le médecin généraliste), elle n’apporte aucun bénéfice en terme de qualité de vie, mais requiert des procédures plus longues et irradiantes, avec un taux de complication plus élevé. Il faut quand même rappeler que la FFR a été calibrée par rapport aux tests d’ischémie non invasifs, eux même calibrés par rapport aux données obtenues en coronarographie, et que la FFR est donc en quelque sorte la dérivée seconde… de la coronarographie

IAMI : vaccination antigrippale après un infarctus myocardique

Il s’agit d’un essai institutionnel randomisé en double aveugle contre placebo étudiant l’intérêt de la vaccination antigrippale dans les 72 heures après un infarctus myocardique avec ou sans sus-décalage du segment ST (pouvaient être inclus également les patients de 75 ans à haut risque cardiovasculaire bénéficiant d’une angioplastie pour angor stable, mais ils ne représentent que moins de 1% de la population de l’étude). Les critères d’exclusions sont essentiellement les contre-indications à la vaccination mais aussi les patients immunodéprimés, les investigateurs jugeant que l’équipoise n’existait pas (ces patients bénéficiant de la vaccination pour des raison non-cardiologique). L’étude a été publiée dans Circulation. Le critère primaire est un critère composite comprenant décès toutes causes, infarctus du myocarde et thrombose de stent dans les 12 mois suivant la randomisation.

2.532 patients ont été randomisés au cours de 4 saisons hivernales, dans 30 centres et 8 pays. 4.400 patients devaient être inclus mais l’essai a été interrompu prématurément au printemps 2020 ; les investigateurs ont anticipé une baisse des infections grippales et une augmentation des décès dans les deux groupes du faire de la pandémie de SARS-CoV-2. 98% des patients recevaient une double anti agrégation plaquettaire et une statine. Le critère primaire est significativement diminué de 28% dans le groupe vaccination (HR 0.72; 95% CI 0.52 – 0.99; P=0.040), baisse peut-être surestimée par l’arrêt prématuré de l’essai. La baisse des évènements est observée chez les patients avec infarctus transmural ou non et dans tous les sous-groupes étudiés, que ce soit pour les décès toutes causes (HR 0.59 [95% CI 0.39 – 0.89], P=0.010) ou cardiovasculaires (HR 0.59 [95% CI 0.39 – 0.90], P=0.014), sans baisse des décès non-cardiovasculaire. Il n’y a pas de baisses des évènements coronaires (infarctus ou resténose intrastent). A part les réactions au site d’injection, il n’y a pas eu d’effets secondaires particuliers.

Une méta-analyse de presque 4.000 patients et 4 études (dont IAMI) réalisée par les auteurs confirme les résultats en terme de baisse de la mortalité cardiovasculaire. La vaccination va probablement être proposée systématiquement lors de l’hospitalisation pour infarctus du myocarde.

TOMAHAWK : place de la coronarographie dans l’arrêt cardiaque sans sus-décalage du segment ST.

L’infarctus du myocarde est une cause classique d’arrêt cardiaque. La présence d’un sus-décalage du segment-ST à l’ECG est fortement associée à la présence de lésions coronaires relevant d’un geste d’angioplastie. Néanmoins, dans de nombreux cas, l’ECG post-ressuscitation n’inscrit pas de sus-décalage du segment ST. La question de savoir si la réalisation d’une coronarographie immédiate permettrait d’améliorer le pronostic de ces patients n’est pas tranchée : d’un côté cela permettrait de diminuer la taille de la nécrose myocardique en cas de lésion coronaire responsable, d’un autre côté c’est un examen invasif qui pourrait retarder la prise en charge.
L’étude TOMAHAWK est un essai randomisé en ouvert, qui a inclus 554 patients (70 ans d’âge médian, 30% de femmes et un tiers ayant un antécédent de maladie coronaire), en Allemagne et au Danemark, ayant présenté un arrêt cardiocirculatoire extrahospitalier sans cause extracardiaque évidente, n’ayant pas de sus-décalage du segment ST à l’ECG post-ressuscitation, quelque soit le rythme de base. L’objectif était de démontrer qu’une coronarographie immédiate – suivi si nécessaire d’un angioplastie ad-hoc – était supérieure, sur le critère primaire de la mortalité toute cause (critère le plus robuste possible et pour lequel l’absence d’aveugle ne pose pas de problème) à une stratégie reposant sur une évaluation initiale en réanimation. Les patients du groupe « réanimation initiale » pouvaient avoir une coronarographie après 24 h de prise en charge (ou avant en cas d’arguments forts pour une cause cardiaque), mais il était également possible de ne pas faire passer de coronarographie à ces patients si les arguments cliniques et paracliniques évoquaient une cause extracardiaque. Pour mémoire, l‘essai COACT publié en 2019 dans le NEJM ne trouvait pas de bénéfice à une coronarographie précoce en l’absence de sus-décalage du segment ST après arrêt cardiaque, mais n’avait inclus que des patients (552 au total) ayant un trouble du rythme ventriculaire initial, ce qui en limitait la généralisation.

55% patients des patients avaient une arythmie ventriculaire initiale, et le délai entre l’arrêt et le retour d’un rythme cardiaque efficace était de 15 minutes. 95% des patients du groupe « coronarographie immédiate » ont bénéficié de l’examen (parmi les 13 patients qui n’ont pas passé l’examen, c’est pour 6 d’entre eux en raison d’un décès avant d’arriver en salle de coronarographie), avec un délai médian de 2,9 heures et par voie fémorale dans 70% des cas ; seulement 62% dans le groupe « réanimation immédiate » a finalement passé une coronarographie, avec un délai médian de 46,9 heures (et même au delà du 4ème jour pour 25% des patients) et par voie fémorale dans seulement 50% des cas. Une atteinte coronaire est retrouvée dans environ 2/3 des cas dans chaque groupe, avec une lésion potentiellement responsable de l’arrêt cardiaque traitée par angioplastie dans 40% des cas. Il n’y a aucune différence entre les deux groupes en termes de durée de séjour en réanimation, pic de troponine ou dégradation de la fonction rénale.

Essai TOMAHAWK : critère primaire

Dans le groupe « coronarographie initiale », la mortalité est de 54 %, contre 46% dans le groupe « réanimation initiale », l’excès de risque n’étant pas statistiquement significatif (HR 1,28 ; IC95% 1,00-1,63 ; p=0.06). Sachant que 4% des patients n’a pas pu être inclus dans l’analyse statistique (retrait de consentement pour 20 patients, violation de protocole pour 4 patients), c’est peut-être là le reflet d’un manque de puissance d’une étude par ailleurs très bien désignée et menée. Les décès sont dans les deux groupes des décès par encéphalopathie anoxo-ischémique ou choc réfractaire. Le critère secondaire préspécifié composite décès toute cause et séquelles neurologiques graves est plus fréquent dans le groupe « coronarographie immédiate » (mais pas le critère séquelle neurologiques graves pris isolément). Certes il s’agit d’un critère secondaire dans un essai n’atteignant pas la significativité sur son critère primaire, mais la non-significativité est marginale. Surtout c’est physiopathologiquement explicable si on considère que la coronarographie d’emblée n’est possiblement bénéfique que chez les 40% de patients ayant une lésion coronaire angioplastiée. Tous les autres patients sont exposés à un examen invasif ayant de possibles complications (insuffisance rénale, thrombose de stent, saignements, dommages cérébraux liés au produit de contraste dans un contexte de rupture de la barrière hémo-encéphalique post arrêt cardiaque) et qui retarde l’identification et la prise en charge d’un autre problème. A ce jour, aucun outil (échographie, dosage de troponine, aspect ECG) n’a permis d’identifier les patients qui pourraient bénéficier d’une coronarographie immédiate en cas d’arrêt cardiaque en l’absence de sus-décalage du segment ST.

La bonne nouvelle est finalement pour les cardiologues interventionnels d’astreinte, déjà beaucoup sollicités : en l’absence de sus-décalage du segment ST après un arrêt cardiocirculatoire, la coronarographie est au mieux inutile, au pire délétère car retardant la prise en charge adéquate. L’évaluation globale du patient passe avant la réalisation d’un examen invasif mono-organe…

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