Les grandes études présentées à l’ESC

De très nombreuses études interventionnelles ont été présentées – et souvent concommitament publiées dans de grands journaux – au cours du congrès de l’ESC qui s’est tenu du 27 au 30 août dernier. Petit tour d’horizon de certaines de ces études (sélection purement personnelle).

Cette page sera mise à jour au fur et à mesure des lectures des études au cours des prochains jours

Insuffisance cardiaque

Le clou de cette édition du congrès de l’ESC – en tout cas dans le domaine de l’insuffisance cardiaque – est sans aucun doute l’étude EMPEROR-preserved. L’implication des résultats de cette étude suggérant un bénéfice de l’EMPAGLIFOZINE dans la prise en charge de l’IC à FEVG préservée mérite un billet dédié et ils seront discutés par ailleurs

GUIDE-HF : Traitement de l’insuffisance cardiaque guidée par la mesure de la pression pulmonaire

La pression pulmonaire s’élève quelques jours avant qu’apparaissent les signes cliniques de congestion. Si on identifie cette élévation, l’adpatation thérapeutique précoce devrait permettre d’éviter une décompensation cardiaque ; tel est le rationnel derrière le CardioMEMS, un petit appareil inséré dans l’artère pulmonaire pour en mesurer la pression dans l’artère pulmonaire, développé par Abbot. L’étude a été réalisée par le laboratoire. L’étude CHAMPION publiée en 2011 et réalisée chez 550 patients en classe III de la NYHA hospitalisés dans l’année avait montré une baisse significative de 28% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque sur une durée de suivi de 6 mois.

L’étude GUIDE-HF est un essai randomisé incluant une population plus large que CHAMPION, comparant chez 1000 patients une prise en charge avec adaptation thérapeutique selon les évolutions de la pression pulmonaire à une prise en charge pharmacologique standard. L’ensemble des patients bénéficiait de l’implantation et était aveugle du groupe dans lequel ils étaient assignés, au contraire des investigateurs. Les patients étaient inclus en cas d’hospitalisation dans l’année pour insuffisance cardiaque et/ou élévation des peptides natriurétiques, quelque soit la FEVG.

Le critère de jugement principal est robuste (décès toutes causes, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, traitement diurétique intraveineux). L’étude est neutre pour son critère principal (HR 0,88 (IC95% 0,74–1,05) ; p=0,16) et l’ensemble de ses composés. Mais les investigateurs ont fait une analyse limitée à la période préCOVID qui revient… positive, avec une baisse du critère primaire de 19% (HR 0,81 (IC95% 0,66–1,00) ; p=0,049). Cette baisse est médiée par la baisse des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sans baisse de la mortalité. Les auteurs insistent évidement sur ce fait pour suggérer que l’étude serait positive. Mais en page 28 des supplementary materials, il n’y a pas d’interaction significative (p=0,11) entre les résultats globaux et preCOVID… Il n’y a par ailleurs aucune amélioration des critères secondaires de qualité de vie.

Le plus surprenant à mon sens se trouve dans les appendices en page 33. Chez les 55% de patients avec une IC à FEVG altérée, il ne semble pas y avoir d’optimisation du traitement de fond, dans aucun des deux groupes. En fait, à l’exception des SGLT2-i qui passent de 1 à 10% des patients traités. Il y a même une baisse de la proportion des patients traités pas les traitements de fond de l’IC, baisse plus importante dans le groupe contrôle (baisse absolue de 7% des patients traités par bétabloquants et antoganosite des récepteurs minéralocorticoïdes dans le groupe contrôle !).

De même, le nombre de contact mensuel avec les patients est moindre dans le groupe contrôle que dans le groupe intervention (p34). Si c’est évidement explicable par les alertes liées au cardioMEMS,cela génère un biais et améliore le suivi indépendement de l’appareil.

Les auteurs et l’industriel chercheront à modifier une étude négative en positive (spin). Pourtant même en ne prenant que la méthode pré-COVID, l’étude reste très faiblement positive. Comment expliquer la différence avec CHAMPION ? Dans GUIDE-HF les patients ont 10 ans d’âge médian de plus (71 vs 61), sont plus fréquemment en fibrillation atriale (60% vs 44%), ont une fonction rénale moins bonne (DFG 50 ml/min/1,73m² vs 60) : ce sont des patients plus graves et plus représentatifs de la population des insuffisants cardiaques.

Mais le plus important à mon sens est ailleurs : on ne traite pas un chiffre de pression pulmonaire, mais ce chiffre doit nous informer sur la façon d’améliorer le traitement (et donc le pronostic) des patients. Or il n’y a pas d’amélioration du traitement de fond évidente dans le groupe interventionnel : comment justifier que seulement 68% des patients ayant une FEVG inférieure à 40% ai un bloqueur du système rénine-angiotensine ? Si c’est le reflet de la « vie réelle », alors la baisse des traitements historiques (BB, IEC, ARM) en parallèle de l’augmentation des SGLT2-i a de quoi inquiter, car les études avec les glifozines ont été faites chez des patients sous traitements historiques. Enfin, on ne peut pas exclure que la réussite de l’essai ne tienne pas en partie (plus ou moins importante) dans le traitement de fond moins important du groupe contrôle, dans un essai, rappelons le, sans aveugle pour les soignants.

Maladie coronaire

MASTER DAPT : 1 mois vs 6 mois de double anti-agrégation après angioplastie coronaire chez les patients à risque hémorragique

Bien qu’indispensable à la prise en charge des patients recevant un stent coronaire, la double anti-aggrégation expose à une risque hémorragique. Raccourcir la durée de double antiaggregation chez les patients à risque hémorragique permet-il d’améliorer le bénéfice risque du traitement ?

Il s’agit d’une étude de non-infériorité (à lire ici) avec trois critères primaires composites hierarchisés ayant inclus des patients à haut risque hémorragiques (âgés de plus de 75 ans, sous traitement anticoagulant, hospitalisation pour saignement, etc.). Les patients étaient randomisés 1 mois après l’angioplastie qualifiante s’ils n’avait pas présenté de complication ischémique ni n’avait d’hémorragie encore active. Les patients du groupe « traitement court » arrêtaient alors leur double anti-aggrégation pour ne garder qu’un seul anti-aggrégant, l’autre groupe poursuivait le double traitement pendant 6 mois. 4.500 patients ont été inclus dont un peu moins de la moitié après un syndrome coronaire aigu. Les deux principales causes de haut risque hémorragique était l’âge et le traitement par anticoagulant. Le risque ischémique était important avec un tiers des patients inclus après syndrome coronaire et des lésions complexes et longues (appendice page 34)

Dans le groupe « traitement court », la monothérapie est majoritairement le CLOPIDOGREL (54%), puis l’ASPIRINE (29%). Dans le groupe « traitement standard » la durée médiane de traitement était de 193 jours (contre 34 jours dans le groupe « traitement court ».

Un traitement court d’un mois se révèle dans cette population non-inférieur à un traitement standard pour le bénéfice clinique net et les évènements cardiaques et cérébraux, et supérieur pour la baisse des évènements hémorragiques. Il est important de noter que l’étude a été réalisée avec un stent bioréserbable et ne peut pas forcément être généralisée aux stents actifs ou nus non résorbables principalement utilisés.

STOPDAPT-2 ACS : 1 mois vs 12 mois de double anti-agrégation plaquettaire après syndrome coronaire aigu

L’étude STOPDAPT-2 (publiée dans le JAMA en 2019) avait montré qu’une double anti-agrégation de très courte durée (1 mois) suivi par une monothérapie par CLOPIDOGREL était non-inférieure à une double anti-agrégation de 12 mois par ASPIRINE et CLOPIDOGREL suivi par de l’ASPIRINE seule, après implantation d’un stent actif, par baisse des saignements plus que par effet sur les évènements ischémiques.

STOPDAPT-2 ACS suit le même protocole que STOPDAPT-2, et a inclus dans son analyse les patients ayant présenté un syndrome coronaire de la première étude. 4.169 patient ont été randomisés en ouvert, avec adjudication des évènements en aveugle, avec un critère primaire composite d’évènements cardiovasculaires et de saignements. 55 % des patients ont été inclus après infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Le critère de non-infériorité n’est pas atteint. Les évènements ischémiques sont plus fréquents dans le groupe « 1 mois » (HR 1,50 ; IC95% 0,99-2,26) et les saignements moins fréquents (HR 0,46 ; IC95% 0,23-0,94).

Ces résultats peuvent sembler contradictoires avec ceux de MASTER DAPT, mais les populations étudiées ne sont pas les mêmes. la majorité des patients de MASTER DAPT ont une maladie coronaire chronique, alors que les patients de STOPDAPT-2 ACS sont des patients en post infarctus et donc à risque ischémique plus élevés. L’anti-agrégation dans la maladie coronaire est un des domaines de la cardiologie dans lequel les études sont les plus nombreuses et souvent contradictoires : quelle bithérapie associée à l’ASPIRINE, quelle monothérapie au long cours, quelle durée de bithérapie après une angioplastie programmée ou après un syndrome coronaire aigu (6 mois, 12 mois, 24 mois ?) ? Ces deux études amènent encore des éléments de réflexion. Ce n’est pas le domaine de le littérature cardiologique que je maitrise le mieux tant il est dense et changeant et je me garderais bien de toute interprétation à partir de ces deux études.

RIPCORD-2 : FFR systématique ou angiographie simple dans la maladie coronaire hors infarctus avec sus-décalage du segment ST

La FFR (Fractionnal Flow Reserve) est une manière d’estimer le caractère hémodynamiquement significatif d’une lésion coronaire jugée intermédiaire. Dans les études DEFER, FAME et FAME-2, l’utilisation de la FFR pour décider de faire ou non une angioplastie par rapport à une angioplastie systématique permettait de diminuer les évènements cardiovasculaires. Si DEFER a montré qu’on pouvait ne pas stenter certaines lésions dont la FFR était supérieure à 0,75, le bénéfice observé dans FAME pourrait être lié non pas à la sélection des lésions mais tout simplement au fait que moins de stents soient posés… Quand à FAME-2, l’étude n’est positive que sur le critère des revascularisations, dans une étude qui n’est pas en aveugle.

RIPCORD-2 (comme pour STOPDAPT-2 ACS, je n’ai pas trouvé d’article publié – la publication concomitante des articles étant plus fréquente en cas d’étude positive qu’en cas d’étude négative – et je suis donc limité à la présentation faite à l’ESC) est un essai randomisé en ouvert, évaluant, chez 1.100 patients avec une maladie coronaire chronique ou un syndrome coronaire aigu sans sus-décalge du segment ST, l’intérêt de la FFR de toute lésion coronaire supérieure à 30%, au moment de la coronarographie, en comparaison de l’angiographie simple en terme de qualité de vie et d’utilisation des resources (coûts hospitaliets et ambulatoires exception faite des coûts des médicaments et des visites chez le médecin traitant – ce qui est à mon avis tout à fait discutable). A la discrétion du cardiologue, les patients étaient alors affecté à un traitement pharmacologique seul, une angoplastie ou un pontage (ou éventuellement bénéficiaient d’examens supplémentaires avant que ne soit prise la décision). Dans DEFER, FAME et FAME-2, les patients étaient randomisés au moment où on décidait qu’une lésion devait être angioplastiée, et non pas lors de l’angiographie pour savoir si une lésion devait bénéficier d’une prise en charge.

Un quart des patients n’avait pas de lésion coronaire et 40% une lésion monotronculaire. 8% présentait une atteinte du tronc commun de plus de 50% et 17% une sténose à plus de 70% de l’artère interventriculaire antérieure proximale. La procédure est plus longue de 25 minutes et plus irradiante dans le groupe FFR. Premier point important, la procédure se complique dans presque 2% des cas, menant à des dissections coronaires nécessitant pontage ou angioplastie en urgence dans la moitié de ces cas.

Malgré une moindre consommation d’examens complémentaires pour décider de la prise en charge des lésions (14,7 % dans le groupe angiographie vs 1,8 % dans le groupe FFR – majoritairement à chaque fois par IRM), le critère primaire du coût de la prise en charge est équivalent dans les deux groupes, de même que la qualité de vie. La répartition des prises en charge entre traitement médical, angioplastie ou pontage est équivalent également dans les deux groupes (environ 30% de traitement médical, 60% d’angioplastie et 10% de pontage). On n’a cependant pas le nombre d’angioplasties moyennes par patient dans chaque groupe.

Cette prise en charge équivalente dans les deux groupes peut expliquer l’absence de différence en terme de qualité de vie dans un essai en ouvert, puisque l’effet placebo de l’angioplastie est réparti de manière équivalent dans les deux groupes. Les évènements cliniques, critère secondaire, sont équivalent dans les deux groupes mais le nombre de décès est plus important dans le groupe FFR, sans que ne soit donné plus qu’un histogramme sans donnée numérique. Il faudra être attentif à la publication sur ce point là.

En conclusion, si la FFR systématique ne coûte pas plus cher qu’une prise en charge « classique », elle n’apporte aucune bénéfice en terme de coût ou de qualité de vie, mais requiert des procédures plus longues et irradiantes, avec un taux de complication plus élevé. Il faut quand même rappeler que la FFR a été calibrée par rapport aux tests d’ischémie non invasifs, eux même calibrés par rapport aux données obtenues en coronarographie, et que la FFR est donc en quelque sorte la dérivée seconde… de la coronarographie

IAMI : vaccination antigrippale après un infarctus myocardique

Il s’agit d’un essai institutionnel randomisé en double aveugle contre placebo étudiant l’intérêt de la vaccination antigrippale dans les 72 heures après un infarctus myocardique avec ou sans sus-décalage du segment ST (pouvaient être inclus également les patients de 75 ans à haut risque cardiovasculaire bénéficiant d’une angioplastie pour angor stable, mais ils ne représentent que moins de 1% de la population de l’étude). Les critères d’exclusions sont essentiellement les contre-indications à la vaccination mais aussi les patients immunodéprimés, les investigateurs jugeant que l’équipoise n’existait pas (ces patients bénéficiant de manière évidente de la vaccination pour des raison non-cardiologique). L’étude a été publiée dans Circulation. Le critère primaire est un critère composite comprenant décès toutes causes, infarctus du myocarde et thrombose de stent dans les 12 mois suivant la randomisation.

2.532 patients ont été randomisés au cours de 4 saisons hivernales, dans 30 centres et 8 pays. 4.400 patients devaient être inclus mais l’essai a été interrompu prématurément au printemps 2020 ; les investigateurs ont anticipé une baisse des infections grippales et une augmentation des décès dans les deux groupes du faire de la pandémie de SARS-CoV-2. 98% des patients recevaient une double antiagrégation plaquettaire et une statine. Le critère primaire est significativement diminué de 28% dans le groupe vaccination (HR 0.72; 95% CI 0.52 – 0.99; P=0.040), baisse peut-être surestimée par l’arrêt prématuré du traitement. La baisse des évènements est observée chez les patients avec infarctus transmural ou non et dans tous les sous-groupes étudiés, que ce soit pour les décès toutes causes (HR 0.59 [95% CI 0.39 – 0.89], P=0.010) ou cardiovasculaires (HR 0.59 [95% CI 0.39 – 0.90], P=0.014), sans baisse des décès non-cardiovasculaire. Il n’y a pas de baisses des évènements coronaires (infarctus ou resténose intrastent). A part les réactions au site d’injection, il n’y a pas eu d’effets secondaires particuliers.

Une méta-analyse de presque 4.000 patients et 4 études (dont IAMI) réalisée par les auteurs confirme les résultats en terme de baisse de la mortalité cardiovasculaire. La vaccination va probablement être proposée systématiquement lors de l’hospitalisation pour infarctus du myocarde.

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