Moins de Soin, est-ce moins bien soigner ? Réflexions sur la pratique de la cardiologie

Une fois n’est pas coutume, ce billet est avant tout un billet d’humeur. C’est un sujet très important pour moi, source d’interrogations quotidiennes devant chacun.e.s des patient.e.s que je vois. Il est possible que certain.e.s collègues soient mécontant.e.s de ce texte, mais mon but est avant tout d’amener chacun à réfléchir sur ce qu’il/elle fait pour ses patients. Il y a matière à beaucoup de discussions, n’hésitez pas à partager votre avis dans les commentaires ou sur les réseaux sociaux. Je remercie au passage Frédéric Mouquet qui a eu la gentillesse de relire la première version de ce texte.

Le Dr Marc Villacèque, président du Syndicat National des Cardiologues, estimait en avril 2020 que l’activité de cardiologie libérale avait diminué de 70%, et que près d’un million de consultations avaient été annulé. Ajoutant que ce sont autant de consultations qu’il faudrait “rattraper” et inclure dans des agendas parfois très chargés, « afin qu’il n’y ait pas de perte de chance pour le patient ». Car malgré la levée du confinement, la COVID19 a un impact fort sur l’organisation de la médecine en général, et de fait sur celle des consultations cardiologiques libérales.

En premier lieu, c’est évidemment l’importance de protéger patient, personnel, soignants, médecin : un malade est contagieux avant d’être symptomatique, il faut donc vivre avec la réalité quotidienne de la probabilité du virus, car tout patient est potentiellement SARS-CoV-2 positif. Cette réalité implique d’adapter l’organisation du cabinet et son organisation personnelle en tant que médecin, afin de limiter le risque infectieux : organiser les flux patients, limiter les passages en salle d’attente, adapter la durée de consultation au temps de désinfection. La limitation du nombre de consultation est une des garantes de la sécurité de tous. Dans plusieurs de ses podcasts enregistrés au printemps, le Dr John Mandrola, rythmologue à Louisville, KY, s’interrogeait sur la pertinence de faire déplacer des patients en centre de rythmologie pour contrôler défibrillateur ou pacemaker, alors même que ses dispositifs ont désormais des fonctions de télémonitoring. Le gain de temps est manifeste, la baisse du risque viral également. Mais, écueil qu’il soulevait lui-même, la téléconsultation n’est pertinente que pour un certain type de suivi de routine. Je ne vois pas ce que permettrait une (télé)consultation pour un patient chez qui je n’aurais ni fréquence cardiaque, ni pression artérielle, ni examen clinique, ni ECG (ni échocardiographie si elle est nécessaire). Et un patient pour lequel je n’ai besoin d’aucun de ses éléments relève-t-il d’une consultation de cardiologie ? La consultation présentielle reste donc – à mon sens – la base d’un exercice médical de qualité. Réintégrer les patients, qui n’ont pas été vu pendant le confinement, dans le flux des consultations, impose une priorisation, en privilégiant les patients symptomatiques, ceux à risque de décompensation et/ou sortant d’hospitalisation, ceux, en fait, qui bénéficieraient le plus de l’expertise cardiologique… C’est donc le rôle du cardiologue dans la filière de soin auquel il faut réfléchir.

Baum et al. Admissions to Veterans Affairs Hospitals for Emergency Conditions During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2020;324(1):96-99. doi:10.1001/jama.2020.9972

Plusieurs publications scientifiques ou articles de presse ont rapporté les propos de cardiologues hospitaliers alertant sur le retard dans la prise en charge des pathologies aiguës, en particuliers les infarctus du myocarde, avec des patients se présentant plus tardivement et avec des tableaux plus évolués, ce qui semble s’être traduit par une mortalité accrue (voir par exemple ici ou ici). Mais s’il semble que la prise en charge des urgences a probablement pâti de la crise de la COVID19, du fait – entre autres – de la saturation du système hospitalier, de la baisse des possibilités de consultations ou de la peur des patients d’être exposés au virus en consultant en cabinet ou aux urgences, je suis très dubitatif sur des conséquences sur le suivi habituel et programmé d’une grande partie des patients suivis en cardiologie de ville. Le recours – hors COVID – au système de soin ayant diminué, c’est l’occasion d’analyser en pratique réelle la conséquence de moins de soins. Moins de soins, est-ce moins bien soigner ? Certes il faudra attendre des données épidémiologiques ; mais je prends le risque de dire que des patients hypertendus, diabétiques ou même insuffisants cardiaques ou coronariens bien équilibrés, suivis cardiologiquement de manière annuelle (voire parfois plus fréquemment) depuis des années, n’ont pas subi un risque accru de complications parce que le délai entre deux consultations cardiologiques est passé de 12 à 18 voire 24 mois, le suivi par le médecin généraliste ayant été assuré. Je pense de longue date – et je ne suis pas le seul – qu’une partie de l’activité quotidienne en cardiologie (libérale) n’a pas de sens médicalement parlant : nous voyons trop de patients, trop souvent, médicalisant à outrance des pathologies chroniques, exposant au surdiagnostic et au surtraitement, au détriment de notre valeur ajoutée d’expertise diagnostique et thérapeutique. C’était d’ailleurs un des éléments que je discutais lors d’une de mes interventions aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie en janvier dernier (en vidéo ici pour ceux abonné à Cardio-Online, et un compte rendu à venir sur le blog).

Quels sont les motifs principaux pour lesquels nous voyons les patients ? Les bilans systématiques des décades ou demi-décades, les bilans annuels (voire – expérience vécue – biannuels…) des diabétiques ou des coronariens (habituellement accompagné d’une épreuve d’effort), les bilans souvent également annuels des hypertendus, les bilans d’aptitude sportive ou les bilans préopératoires. Au milieu de cette remorque de “bilans systématiques” dont l’intérêt est discuté et discutable en terme médical, sont perdus les avis pour des patients qui se plaignent de quelque chose (palpitation, dyspnée, douleur thoracique, malaise, …), qui sortent d’hospitalisation, chez qui une nouvelle pathologie vient d’être mise en évidence (hypertension, diabète, insuffisance cardiaque, maladie coronaire), ou qui nécessitent une adaptation thérapeutique que le médecin généraliste ne veut pas, ne peut pas ou ne sait pas gérer.

La multiplication des consultations « de bilan » ou « au cas où » entraîne mécaniquement une augmentation des ECG puis des échocardiographies. En cas de doute, ce sont l’IRM cardiaque ou la TDM cardiaque/thoracique qui prennent le relais. On multiplie des test et des examens – souvent coûteux – chez des patients à faible risque, avec une probabilité pré-test famélique, dont l’intérêt est marginal et n’ajoute rien à la santé du patient. C’est oublier que faire des examens pour rassurer le praticien et le patient n’est pas anodin. L’IRM cardiaque et la TDM thoracique sont parmi les imageries les plus pourvoyeuses d’incidentalome : 34 % (IC95% 22 – 46) % pour l’IRM cardiaque, 45 % (IC 95% 36 – 55) pour la TDM thoracique dans la revue de O’Sullivan et al. D’une onde T jugée équivoque ou d’un doute sur un artefact échographique peut découler en biopsie pulmonaire pour ne finalement retrouver qu’un peu de fibrose… La découverte d’un incidentalome, que ce soit en imagerie en coupe, en échographie ou à l’ECG, entraîne le patient, et le clinicien, dans une cascade de tests et d’explorations. Cette cascade à des conséquences pour le patient (douleur physique d’un examen invasif, impact psychique par l’anxiété quand à un éventuel diagnostic grave et l’attente des résultats complémentaire, exposition à des traitements peu ou pas indiqués mais générateurs d’effets secondaires, multiplications d’examens irradiants de surveillance et de suivi), mais aussi pour le système de santé (utilisation des ressources et coût financier) et pour le praticien (perte de temps, anxiété et frustration). Je vous invite à lire cet article très récent sur le sujet, et l’éditorial qui l’accompagne, qui me semblent fondamentaux pour illustrer une réalité qui nous touche tous. Nous avons tous été confrontés à des patients dont un test initial « pour voir » ou « pour rassurer » (le médecin et/ou le patient ) a mené à des explorations itératives de plus en plus invasives et à des thérapeutiques qui ont conduit à des effets secondaires parfois sévères. La rué sur les nouvelles techniques d’examen ou de dosage de plus en plus sensibles au détriment de la spécificité, l’utilisation large de traitements souvent instrumentaux parés de toutes les vertus sans même un essais randomisé pour étayer son usage, la volonté de normaliser un paramètre biologique ou clinique sans même savoir si cette prise en charge est efficace, les croyances médicales hégémoniques sur les données factuelles, l’anecdote personnelle de l’unique patient sauvé par la découverte d’un incidentalome plutôt que les résultats des études randomisées évaluant les stratégies de dépistage, sont autant d’occasion de multiplier les explorations inutiles et d’entrainer le patient dans la cascade.

Krogsbøll et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease
Cochrane Systematic Review. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009009.pub3

Pour certains praticiens, la majorité de l’activité de cardiologie (libérale) repose en fait sur le paradigme du dépistage systématique de la maladie coronaire. C’est cette recherche assidue qui motive des épreuves d’effort répétées et fréquentes, des contrôles cardiologiques avec ECG et échographie cardiaque parfois annuels, des bilans systématiques à 50, 60 ou 70 ans – le fameux check-up (quand il n’y a pas aussi 55 et 65 ans…) ; recherche assidue d’un stigmate d’ischémie avec en arrière-pensée l’ouverture de l’artère qui aurait eu l’outrecuidance de se rétrécir entre deux contrôles. Pourtant les bilans itératifs systématiques dans la population générale n’améliorent pas le pronostic des patients (voir ci contre) et la réalisation d’un ECG annuel chez des patients à bas risque cardiovasculaire entraîne une multiplication par 5 de la probabilité  de subir des explorations cardiologiques, sans que ne soient modifiées la mortalité ou le taux d’hospitalisation. Les conséquences d’un simple ECG préopératoire d’une chirurgie de la cataracte sont à ce sens édifiantes. Ce n’est donc pas pour rien que l’US Preventive Services Task Force a rappelé en 2018 qu’aucune donnée ne montre un avantage à faire un ECG (même de repos, et encore moins d’effort) en dépistage chez un patient asymptomatique avec un risque cardiovasculaire faible, ce que rappelle l’HAS dans ses recommandations sur l’activité physique en 2019 (p56) qu’elle limite (outres les patients de moins de 35 ans ayant des antécédents familiaux de pathologies cardiovasculaires héréditaires ou congénitales ou de mort subite avant 50 ans) aux patients envisageant une activité physique intense et ayant une pathologie cardiovasculaire, en prenant le soin de préciser que l’hypertension artérielle équilibrée n’en fait pas partie. On manque malheureusement de données pour pouvoir conclure sur la place de l’ECG systématique dans le cas des patients à risque intermédiaire ou élevé, car les essais randomisés sur le sujet, neutres, n’ont pas inclus le nombre prévu de patients et manquent, de ce fait, de puissance. C’est l’histoire classique des examens et traitements dont tout le monde est tellement persuadé que cela fonctionne, que personne ne veut inclure de patients par peur d’une perte de chance.

Tous ces contrôles cardiologiques annuels repoussés par le fait de la pandémie et du confinement font-ils prendre un risque au patient ? Ou bien confinement et pandémie sont-ils l’occasion de se rendre compte que nous utilisons nos ressources à mauvais escient ? C’est en fait la mise en pratique « en vie réelle » des résultats d’ISCHEMIA dont la publication (passée relativement inaperçue au milieu de la masse de papiers en lien avec la COVID) a rappelé un fait têtu : la maladie coronaire chronique se traite pharmacologiquement dans l’immense majorité des cas, et l’angioplastie coronaire n’apporte un bénéfice principalement symptomatique (j’en parlais ici quelques jours avant la divulgation des résultats de l’étude. Je ferai un point – j’espère – sur cette étude sur le blog). Réaliser des tests d’efforts systématiques chez des patients asymptomatiques, qui plus est avec l’hérésie pharmacologique du « test démaquillé », n’a aucun sens médical ou scientifique. Les recommandations de l’HAS précisant chez les patients asymptomatiques ceux devant bénéficier d’un dépistage de l’ischémie myocardique selon leur risque cardiovasculaire et l’intensité de l’activité physique sont particulièrement explicites : le dépistage de l’ischémie myocardique se limite aux patients à haut risque et très haut risque ayant une activité physique intense ou projetant d’en faire (p55 et ci-dessous). Même chez les patients diabétiques – sensés être à haut et très haut risque cardiovasculaire et devant en théorie pleinement bénéficier du dépistage de la maladie coronaire – la recherche d’ischémie myocardique n’a, à ce jour, pas fait preuve d’une efficacité renversante, quand elle n’est pas tout simplement inutile (et est affublé d’un grade IIB par l’ESC dans ses recommandations 2019 sur le diabète). Ainsi, aux Etats Unis, jusqu’à un quart des scintigraphies myocardiques sont faites sans raison valable, le plus souvent chez des patients asymptomatiques. Combien de patients ayant juste parfois un seul facteur de risque se voient proposer des épreuves d’effort de dépistage (“au cas où”) lors du premier rendez-vous cardiologique ou de manière itérative pendant le suivi ? Trop assurément.

Guide de promotion, consultation et prescription médicale d’activité physique et sportive
pour la santé. HAS 2019 ; p 55 : Les recommandations pour une épreuve d’effort avant une prescription d’activité physique

Cette pandémie, et sa conséquence sur les soins programmés, est l’occasion de réfléchir au problème des examens et traitements inutiles – et donc à la fois dangereux et onéreux, et sur la façon dont nous prenons en charge nos patients. La médecine moderne ne répond plus tant au besoin de soin qu’elle ne souhaite le créer, l’anticiper. Les preuves que cette anticipation améliore le pronostic des patients sont ténues, mais elle génère en revanche une débauche de temps et de moyens. Quand je prends en charge un patient avec des palpitations, une patiente avec une hypertension artérielle de novo, quand je discute la pertinence d’un traitement hypolipémiant d’un patient qui s’interroge, je réponds à une demande d’aide. Quand je demande au patient de faire un Holter-ECG dans un an « au cas où », quand je demande à la patiente hypertendue stabilisée de revenir dans un an « de principe », j’impose mon aide. La différence, ce sont des signes, des symptômes, des pathologies, des plaintes. Cette médecine guidée par le patient, réactive, est à la fois curative et préventive. La prise en charge de l’infarctus du myocarde est à la fois le traitement de l’artère occluse, la prévention de la dégradation de la fonction cardiaque, et la prévention de la récidive, prévention qui passe évidement par la pharmacologie mais tout autant par la prise en charge non pharmacologique (éducation thérapeutique, ré-entrainement à l’effort). Rechercher quelque chose d’asymptomatique, s’assurer régulièrement qu’aucun paramètre ne dépasse de la normalité, ce n’est pas de la médecine préventive, c’est de la médecine anticipatoire : j’anticipe la demande du patient en créant le besoin de vérifier que tout aille bien, comme si les dépistages s’étaient toujours montrés efficaces (ce qui est évidemment faux), que les risques de surdiagnostic et de surtraitement n’existaient pas (ce qui est évidement faux aussi), sans compter les conséquences d’étiqueter un patient d’une maladie qui ne le fera peut-être jamais souffrir. Équilibrer le diabète et la dyslipidémie d’un patient et l’accompagner dans son sevrage tabagique, c’est de la médecine réactive et les études montrent que ça améliore son pronostic. Lui faire une épreuve d’effort annuelle « pour voir », c’est de la médecine anticipatoire et ça ne sert à rien.

Il faut donc se concentrer sur les prises en charge efficaces qui apportent un bénéfice concret aux patients. Ce sont souvent celles qui rutilent le moins. Il est bien plus facile de proposer une ablation de fibrillation atriale que de prendre en charge globalement une pathologie qui est avant tout une conséquence d’anomalies métaboliques et hygiéno-diététiques ; bien plus facile de faire poser un stent dans une coronaire que d’assurer la prise en charge pharmacologique d’un angor stable ; bien plus facile de reconduire tous les ans ou tous les semestres l’ordonnance d’un patient hypertendu bien équilibré que de le convaincre d’aller suivre un programme d’éducation thérapeutique ou de voir à la place un patient insuffisant cardiaque sortant d’hospitalisation. Cette réflexion sur le bon usage du temps cardiologique est avant tout personnelle ; au moins dans un premier temps. Ce que je fais pour mes patients, pour ce patient, a-t-il un intérêt ? Y a-t-il une valeur ajoutée pour sa santé à lui faire une échographie cardiaque, une épreuve d’effort, ou est-ce pour me rassurer médicalement ou financièrement ? Car oui, ne nous leurrons pas, les prises en charge peu efficaces mais terriblement « sexy » sont souvent celles qui sont le mieux rémunérées. Faire une épreuve d’effort ou une échographie à un patient stable est infiniment plus rentable que d’équilibrer un patient insuffisant cardiaque ou faire de l’éducation thérapeutique. Je ne parle même par de la cardiologie interventionnelle. Au-delà de la réflexion purement scientifique, certes intellectuellement gratifiante, le système de santé ne permet pas de faire de la médecine selon les besoins des patients. Il permet en revanche de créer un besoin, et c’est finalement infiniment plus coûteux. L’acte intellectuel de la consultation et de l’examen clinique n’est que très peu valorisé par rapport à l’acte technique. L’éducation thérapeutique n’est rémunérée que par les bonnes grâces des ARS. Sans une réflexion sur la rémunération, rien ne changera vraiment à grande échelle. Mais certains essayent – et je ne parle pas de moi – à leur niveau, de changer les pratiques ; et pour leurs patients c’est une belle victoire.  

4 réflexions au sujet de « Moins de Soin, est-ce moins bien soigner ? Réflexions sur la pratique de la cardiologie »

  1. Méd gé, mes courriers aux confrères se terminent par une formule pré-écrite  » sentiments confraternels. »
    Dans mon coin il y a qq années, celle de certains cardios était : « En l »absence de pb particulier je le reverrai dans 6 mois. » pour tout patiene tchroniqeu , y compris IDM 10 ans avant stable , asymptomatique et FDR contrôlés.

    Je me pose les mm questions concernant MA pratique de méd gé, la question qui résume est  » quelle durée de ttt sur l’ordo d’un hypertendu ? ».
    3 mois ? 6 mois ?

    un biais est qu’en med gé , les patients « en profitent « pour parler d’autres pb et que si c’est tous les 6 mois on va pas y arriver…. donc c’est souvent 3 mois.
    mais c’est une question que je me pose depuis le debut de mon activité.

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  2. Eh oui. Aux USA la scintigraphie myocardique est une activité qui a été récupérée par les cardiologues, et on sait que l’intégration verticale est un vrai trait culturel dans cette spécialité.
    Autre remarque, examens irradiants, certes. Mais puisqu’il est question de rigueur et d’effets démontrés, quelles preuves concrètes d’un détriment des doses délivrées par les examens d’imagerie ?

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  3. Franchement, je trouve cette réflexion extrêmement pertinente. Et je suis en effet convaincue que nombre de consultations et actes sont excessives pour ne pas dire surtout guidées par le fait qu’il faut faire de l’acte pour gagner sa vie correctement en France et que le temps consacré à la clinique et au patient n’est pas considéré ni rémunéré.
    Maintenant il y a aussi une firte demande des patients comme si faire des examens conférait un certificat avec garantie de bonne santé. Ce que j’avais tenté de traduire dans ce billet : https://cris-et-chuchotements-medicaux.net/2020/02/14/docteur-je-veux-faire-un-bilan/
    Sinon j’ai vu que tu as pris le large de Tw. N’oublies pas que certains collègues apprécient ce que tu écris et dis. Bon courage à toi !

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